《健康管理方案》

1、健康管理方案 健康管理方案1 为了切实做好我乡糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，根据国家基本公共卫生服务项目实施方案具体要求，结合我乡实际情况，制定糖尿病患者健康管理项目实施方案一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 20XX年底前，全乡病人管理率达60%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到50%；管理人群血糖控制率达到100%。二、项目内容根据2型糖尿病管理服务规范对辖区内

2、35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体

3、检年检表。三、职责分工：（一）成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。（二）疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。（三）各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等）（四）我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。四、工作实施安排（一）项目启动阶段1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样

4、成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。（二）宣传筛查建档阶段1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。5、进行随访：对

5、已建档的糖尿病患者分别在6月底、9月底和12月初进行一次随访，并填写随访表入档。6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。 健康管理方案2 为全面落实06岁儿童健康管理工作，加强托幼机构卫生保健工作，根据国家基本公共卫生服务规范和托幼所幼儿园卫生保健管理办法结合我区实际，制定本方案。一、 服务对象全区城乡托儿所、幼儿园在所（园）儿童二、 健康管理内容1、儿童健康检查：询问儿童膳食、患病等情况，进行体格检查、生

6、长发育和心理行为发育评估，开展血红蛋白、谷丙转氨酶检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见病防治等健康指导。2、健康问题处理：对健康管理中发现的.有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对龋齿、视力异常或听力异常儿童应及时转诊。3、健康教育：对在园儿童开展有针对性的健康教育宣传，指导幼儿园保健工作人员制作健康宣传版面，开展健康讲座，指导幼儿园卫生保健工作的开展。三、工作要求（一）从事托幼机构儿童健康管理工作人员应取得相应的执业资格，区妇幼保健院每年对基层保健人员进行培训，时间不少于4个学时，各乡镇卫生院（社区卫生服

7、务中心）要按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要建立辖区托幼机构台账，加强与托幼机构的联系，实时掌握托幼机构在园儿童数量，提高儿童健康管理覆盖面。（三）无条件开展血红蛋白和谷丙转氨酶检测的医疗保健机构要将血样标本采集后统一交区妇幼保健院完成相关检测工作，并逐级将检测结果反馈至托幼机构。（四）每次服务后及时记录相关信息，医疗机构记录36岁儿童健康检查记录表和儿童保健手册，托幼机构记录儿童入园健康检查表，体格检查全面结束后，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要向托幼机构出具儿童健康状况评价报告，同时抄送至凉州区妇幼保健院。（五）对托幼机构儿童开展健康管理

8、服务属于国家基本公共卫生服务内容之一，是乡镇卫生院、社区卫生服务机构的公共卫生工作职责。托幼机构不得向儿童及其监护人收取任何相关费用。医疗保健机构也不得向托幼机构收取任何服务费用。（六）托幼机构要积极配合医疗保健机构开展儿童健康管理工作，加强宣传，做好儿童体检的组织工作，提供工作场地和必要的物品，确保工作顺利开展。 健康管理方案3 动态系统是作为国家对全国健康扶贫工作进行督导、考核和评估的重要工具，各单位要高度重视动态系统数据的填报工作，确保真实反映全县健康扶贫工作水平。为做好20xx年度健康扶贫动态系统的管理和应用，现将攻坚方案安排如下：一、目标任务（一）“三个一批”救治进度100%。（二）

9、因病致贫、因病返贫核准率100%。二、填报要求（一）各医疗机构要按照全国健康扶贫动态管理业务规范对信息填报工作内容、时限以及发现一例、管理一例，救治一例、填报一例，治愈一例、销号一例等要求，对系统中未核准因病致贫建档贫困户进行入户核准，准确掌握贫困患者的疾病信息，治疗信息和医疗保障信息等情况。及时将患病信息、“三个一批”分类救治情况、医疗费用等详细信息录入动态系统。要规范填报，必填内容不得空填，贫困人口基本信息、疾病信息及救治信息（救治时间填报费用结算的出院时间）要准确无误，并做到及时更新，实现动态填报要求。（二）大病、重病住院患者诊疗信息，需在出院后15日内严格按照相关票据如实填报。对慢病患者明确签约服务对象，做到应签尽签，对常年外出打工人员、失联人员、死亡人员、不愿签人员等特殊情况，做好登记证明，并在系统中做好备注。四种重点慢病中高血压、糖尿病、严重精神障碍要求每季度进行一次面对面随访，结核病患者要求在治愈前每月进行一次面对面随访。其他慢病的患者，每年最低要求是一次面对面随访。（三）充分利用备注功能，完善备注内容。备注是系统专门为特殊情况，如：贫困人口长期失联无法开展家庭医生签约服务、贫困群众不愿接受治疗（拒绝救治）自愿选择非集中救治渠道就医导致自付比例偏高等设立的填写说明的栏目。三、工作要求各医疗单位的系统管理员要认真做好系统数据的填报和审核工