创伤后腹腔室隔综合征的诊治分析

1、创伤后腹腔室隔综合征的诊治分析    Everybody's business is nobody's business.                     作者：李占飞，白祥军，邹声泉，裘法祖【摘要】  目的 分析创伤后腹腔室隔综合征(ACS)的临床特点，总结其诊治经验。方法 收集2000年8月

2、2008年3月我科收治的17例创伤后ACS临床资料，分析其发病高危因素、临床分型和治疗措施。结果 17例创伤后ACS患者中，6例因胰腺和（或）十二指肠损伤延迟诊断而引起。根据病变部位分型，17例中9例为腹腔型，8例为腹膜后型()。17例均行剖腹手术治疗，4例死亡，死亡率23.5%。结论 及时处理腹部创伤、减少漏诊、选择适当的休克复苏措施有助于减少创伤后ACS的发生。根据患者损伤情况ACS分型，选择恰当的个体化手术方案有助于降低创伤后ACS的并发症和死亡率。 【关键词】  腹部损伤 腹腔室隔综合征   &#

3、160;Abstract：  Objective  To investigate the clinical characteristics of abdominal compartment syndrome (ACS) after trauma and explore effective therapy.Methods  Clinical data of 1

4、7 trauma patients with ACS admitted in our department during August 2000 to March 2008 were collected.The etiology,diagnosis,treatment approaches and outcome of these patients were

5、 analyzed.Results  Traffic injury and falling injury were the most common causes of ACS after trauma.ACS occurred due to delayed therapy of pancreatic and/or duodenum inj

6、ury in 6 cases.Nine cases were peritoneal cavity type,8 were postperitoneal type.All patients underwent laparotomy,and 4 patients died with mortality rate of 23.5%.Conclusion  Prom

7、pt treatment of abdominal injury and appropriate shock resuscitation may reduce the occurrence of ACS in trauma patients.Personalized therapy according to the classification of ACS

8、 may decrease morbidity and mortality rate of ACS after trauma.    Key words:abdominal injury;abdominal compartment syndrome    腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是指各种病理因素导

9、致腹腔压力急剧升高时引发的一组综合征。其临床表现极为凶险，易发生多器官功能障碍，治疗困难，死亡率极高。创伤是ACS最常见的发病原因之一1-3。我们分析了2000年8月2008年3月我科收治的17例创伤后ACS的临床特点，现报告如下(医药学/临床医学论文 )。临床资料1  一般资料    本组17例，其中男性14例，女性3例；年龄1751岁，平均37岁。所有病例均无急性肺部感染及慢性阻塞性肺病病史。致伤原因：道路交通伤9例，刀刺伤4例，坠落伤3例，殴击伤1例。受伤部位：腹膜后血肿5例，十二指肠损伤5例，胰腺损伤5例，肝脏损伤4例，肾脏损

10、伤3例，小肠损伤2例，结肠损伤1例。合并胸部损伤11例，颅脑损伤7例，骨盆骨折6例，股骨骨折2例。17例中有11例伤后40分钟4小时至我院就诊；6例于伤后37天后因发现腹壁明显膨隆和腹膜炎体征而至我院就诊，经手术发现3例为十二指肠损伤，2例为胰腺损伤，1例为十二指肠合并胰腺损伤。2  ACS诊断标准和分型    ACS临床诊断标准：（1）腹部膨胀和腹壁紧张；（2）心率加快和（或）血压下降；（3）存在呼吸功能和（或）肾功能不全。本组所有病例均符合以上标准。9例病人测膀胱内压为2441cmH2O（34.6±4.7)cmH2O。根

11、据病变部位，ACS可分为腹壁型、腹腔型和腹膜后型。本组9例为腹腔型，8例为腹膜后型。  3  治疗方法    所有病例均行剖腹手术治疗。11例同时行胸腔闭式引流术，其中2例并行剖胸探查术。2例同时行开颅手术。处理腹部脏器损伤后，11例期缝合关腹，其中1例术后7小时发生腹壁切口裂开，再次手术行肠减压、空肠造口术后行切口减张缝合，术后腹部压力明显下降，呼吸功能明显改善，住院21天后痊愈出院；10例剖腹手术时均行空肠造口术，5例根据损伤情况同时行胃造口术。6例暂时性关腹，其中3例向切口周围游离皮瓣后缝合皮缘，有2例分别于术后8小时

12、和6 小时死亡；3例采用3升静脉营养输液袋修整后缝合于腹壁筋膜边缘暂时性关腹，有2例分别于术后17小时和2天死亡。2例存活患者均于术后4天再次手术行腹部切口减张缝合。结果    17例中有4例死亡，死亡率23.5%。死亡原因：难治性休克死亡2例；胰腺和十二指肠损伤未早期发现，继发腹腔和腹膜后感染，出现感染性休克各1例。并发症发生情况：13例存活患者中6例发生并发症，发生率为46.2%。其中发生腹壁切口疝1例，腹膜后感染3例，腹部切口感染3例，胆漏2例，隔下脓肿2例。讨论The emperor treats talent as tools, us

13、ing their strongpoint to his advantage.  1  创伤后发生ACS的高危因素    多种原因可引起腹腔内压力升高，主要有腹腔脏器损伤、腹膜后损伤、腹腔感染、腹部和盆腔肿瘤、休克等1-3。腹部疾病所致的ACS被称为原发性ACS，而腹部以外的疾病导致的ACS则称为继发性ACS4。严重的腹腔脏器和腹膜后损伤可导致腹腔内容量剧增而引起ACS。另一方面，大量失血导致失血性休克的患者需输入大量液体进行容量复苏，尤其是液体输入量>0.25L/kg，或输入液体量>10L时，也可导致和加重内脏

14、水肿5，6，从而引起ACS。休克复苏时更多使用胶体液和高渗盐溶液则可能有利于减少ACS发生7-9。本组病例均存在腹部脏器损伤，因而均存在原发性因素。另外，4例伤后24小时内输入液体总量>10L，另4例在610L之间；提示在这些患者ACS发生可能也存在继发性因素。其余病例无法统计伤后24小时内输液总量。尚需进一步进行前瞻性研究，观察输液量和不同的休克复苏措施对ACS发生的影响。    值得注意的是，本组17例中有6例在伤后早期均未能诊断胰腺和（或）十二指肠损伤，于伤后37天后因发现腹壁明显膨隆和腹膜炎体征而至我院就诊，经手术而明确诊断。该6例手术时均

15、存在严重的腹腔感染和ACS，2例术后死亡。腹膜后损伤和感染是ACS的重要原因。近年来，创伤患者中多发伤越来越常见，增加了诊治难度。而胰腺和十二指肠损伤早期常无明显体征，患者合并颅脑、胸部损伤等时，诊断更为困难。创伤外科医生应对胰腺、十二指肠等腹膜间位器官和腹膜后器官损伤提高警惕，减少漏诊，这也有助于减少创伤后ACS的发生。Money is the root of all evil.  2  ACS的诊断    目前对ACS的诊断尚无统一标准，存在许多争议。多数主张根据临床表现结合检测腹腔内压力（intraabdominal&

16、#160;pressure，IAP）做出诊断。ACS临床特征主要包括腹部膨胀和腹壁紧张、休克、呼吸和肾功能不全。但IAP达到何种程度才诊断ACS尚无统一意见2，3，7。有学者1，5认为，IAP高于35或40cmH2O为行剖腹减压的指征。但是，在创伤患者中，休克复苏常与急诊手术治疗同时进行，难以术前监测IAP。更重要的是，创伤后ACS的发生常是一个动态过程，患者常在术前并不一定出现ACS，而是在休克复苏及手术过程中出现；而手术中腹腔与外界相通，术中监测膀胱内压或腹腔内压并无临床指导意义。    本组所有患者均符合上述ACS临床特征。17例有9例术前检测膀胱

17、内压，为2441cmH2O（34.6±4.7）cmH2O。此9例中，有8例膀胱内压高于30cmH2O。另1例胰腺损伤后并发胰腺坏死、腹腔感染，监测膀胱内压仅为24cmH2O，但表现为腹部明显膨隆，并合并呼吸功能不全和肾功能不全。其膀胱内压升高不明显的原因可能是全身感染导致膀胱平滑肌张力降低，使得膀胱内压不能灵敏地反映腹腔内压力9。3  创伤后ACS的分型与治疗    根据病变部位，ACS可分为腹壁型、腹腔型和腹膜后型10，其中腹腔型也称之为胃肠型。腹腔型ACS腹腔压力升高的病理基础主要是腹腔内脏器水肿、肠管肿胀扩张；腹膜后型

18、ACS腹腔压力升高的病理基础主要是腹膜后损伤和腹膜后组织感染、坏死。影像学上，区分腹腔型和腹膜后型主要依据CT腹腔和腹膜后前后径之比。本组均为腹腔型和腹膜后型。在创伤后ACS，腹部CT并非常规检查，更多根据手术中所见判断其类型。    目前，大部分文献建议一旦ACS诊断成立，应急诊行剖腹减压术治疗。我们体会，对ACS进行合理分型，有助于决定适当的治疗方式。在创伤后腹膜后型ACS，手术治疗中主要强调合理处理腹膜后病变。对腹膜后感染和坏死进行充分清创、引流。对可疑的腹膜后器官损伤进行全面探查，及时处理。本组3例手术中处理腹腔脏器损伤后，腹部压力明显升高。检查

19、见上腹部和中腹部腹膜后血肿，考虑存在腹膜后脏器损伤和活动性出血，探查腹膜后发现3例均存在肾脏损伤，2例同时存在腰大肌断裂和腰动脉破裂出血。分别行肾切除、腰动脉结扎、腹膜后血肿清除后，腹腔压力明显减低，此3例均顺利期关腹，术后恢复良好。    对腹腔型ACS患者，行肠减压、空肠造口术有助于降低腹腔内压力。在我们诊断的第1例创伤后ACS，因胸腹联合伤（刀刺伤）手术，期缝合关腹。术后7小时出现ACS、呼吸功能不全和肾功能不全，发生腹壁切口裂开。再次手术时见腹腔脏器明显水肿，肠管明显扩张，行肠减压、空肠造口术后行切口减张缝合。术后腹部压力明显下降，呼吸功能明显改

20、善，恢复顺利。由此我们得到启示，此后在腹部创伤后ACS患者，如手术中发现存在腹腔脏器水肿、肠管明显扩张，判断其ACS主要病变为腹腔型时，常规行肠减压和空肠造口术，部分患者加做胃造口术。经以上处理，大部分病人均可期缝合关腹。    但上述分型只是相对的。部分患者常同时存在腹腔内和腹膜后脏器损伤。我们体会，无论哪型ACS，在无禁忌症的前提下，做肠减压、空肠造口术（甚至部分病人加做胃造口术），均有助于术后降低腹腔内压力，同时还有利于术后进行肠内营养，促进患者恢复。    手术中在决定选用何种方式关闭腹部切口前，应先试行对

21、拢腹壁切口，同时与麻醉师密切协作，观察气道压力变化。若气道压力明显上升，则应考虑放弃期关腹，而采用临时关腹方法。本组6例患者试行对拢腹部手术切口后，气道压力始终高于正常，故放弃期关腹而临时关腹。另10例期关腹。上述16例关腹后均在手术室内观察1小时以上，气道压力一直在正常范围内（本组第1例未观察）。    综上所述，创伤外科医生应及时正确地处理腹部损伤和减少漏诊；选择恰当的休克复苏措施；注意提高对创伤后ACS的认识，根据临床特征和手术所见区分其不同类型，制定个体化治疗方案；在手术过程中注意和麻醉医生密切协作，关腹前后不断密切观察气道压力变化，以选择适当的

22、关腹方式。这是减少创伤后ACS发生率，提高治疗效果，改善病人预后的重要途径。【参考文献】  1Sharpe RP,Pryor JP,Gandhi RR,et al.Abdominal compartment syndrome in the pediatric blunt trauma patient treated with paracentesis: report of two cas

23、esJ.J Trauma,2002,53(2):380-382.2BarEl Y,Kertzman V,Klein Y.The abdominal compartment syndrome as a consequence of penetrating heart injuryJ.J Card Surg,2003,18(4):312-314.3Tiwari A,Myint F,Peters JL,et

24、60;al.The abdominal compartment syndrome following aortic surgeryJ.Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,26(1):110. 4Balogh Z,McKinley BA,Cocanour CS,et al.Secondary abdominal compartment syndrome is an 

25、elusive early complication of traumatic shock resuscitationJ.Am J Surg,2002,184(6):538-543.5Ivy ME,Atweh NA,Palmer J,et al.Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patien

26、tsJ.J Trauma,2000,49(3):387-391.6Maxwell RA,Fabian TC,Croce MA,et al.Secondary abdominal compartment syndrome: an underappreciated manifestation of severe hemorrhagic shockJ.J Trauma,1999,47(6):995-999.7Raeburn CD,Moore EE,Biffl WL,et al.The abdominal comp