发热待查诊断思路课件

1、发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，Carl Reinhoid 对对25000人进行了近人进行了近100万次的腋万次的腋温测量：温测量：平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。（定时测量的点最高。（定时测量的意义意义） 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 ,（排除运动、进餐、高温环境、月经前、妊（排除运动、进餐、高温环境、月经前、妊娠）娠）产热器官产热器官安静时：骨

2、骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌紧张、寒战运动或有疾病伴发热时：骨骼肌紧张、寒战散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发

3、热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等三、发热的目：三、发热的目： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制

4、细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。（不用（不用马上降温的原因马上降温的原因）四、常见引起发热的疾病总体分类四、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、白血病等淋巴瘤、白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病

5、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 中暑、大的手术、创伤及烧伤等中暑、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见五、鉴别发热总体上应把握的两个要点五、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.

6、 即使是疑难病人，仍然要即使是疑难病人，仍然要: 首先考虑是常见病所至首先考虑是常见病所至的发热，只不过这种病目前还没有发展到出现典型的的发热，只不过这种病目前还没有发展到出现典型的临床表现。临床表现。 所以要所以要注意掌握一些常见病的非特征表注意掌握一些常见病的非特征表现。现。 例如：心内膜炎例如：心内膜炎-心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿-肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛； 胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验、结素试验、PPD皮试等皮试等 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，如：结核、如

7、：结核、SLE、尿路感染、尿路感染2. 2. 注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类发热的诊断步骤发热的诊断步骤反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可

8、能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查（举例）采集病史与体格检查（举例）采集病史与体格检查（重复）采集病史与体格检查（重复）入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的发热的分析思路发热的

9、分析思路（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 （ 伤寒、结核等除外）伤寒、结核等除外）非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 （白血病、淋巴瘤等血液系统疾病，可以表现白血病、淋巴瘤等血液系统疾病，可以表现 为急骤起病，且病情凶险）为急骤起病，且病情凶险）（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎等；疟疾、肾盂肾炎等；不规则

10、热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情

11、 况况 2提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热（三）热度与发热持续时间（三）热度与发热持续时间1. 1. 急性发热：急性发热：（自然热程在（自然热程在2周以内者）周以内者）原因：原因：绝大多数为感染性发热绝大

12、多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温多次超过周以上，体温多次超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。室检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%FUO 不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下

13、患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织、血管性疾病、小肠炎症性疾结缔组织、血管性疾病、小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓

14、炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 导管感染导管感染 风湿、类风湿风湿、类风湿 肝肝 炎炎 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感

15、染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤等性肿瘤等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热 注意：注意：长期低热者如伴有长期低热者如伴有血沉血沉明显增明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。考虑结

16、核、肿瘤或结缔组织病等可能。（四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征1 1 . 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。2 .感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等

17、处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10101515分钟内寒战即可终止，日后不会再现分钟内寒战即可终止，日后不会再现3.3.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、传染性单核细胞增多症、结核病、HIV感染，以及白感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结

18、缔组织病等血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区 5. 恶性淋巴瘤的淋巴结肿大：恶性淋巴瘤的淋巴结肿大：16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正大浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正大

19、比。比。淋巴结坚硬，仅稍有韧性。淋巴结坚硬，仅稍有韧性。6. 6. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。辅助检查及化验辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片

20、查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋

21、白等特别提示特别提示 1 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化：计数的变化： 轻度增多：轻度增多： 猩红热、何杰金病、药物热猩红热、何杰金病、药物热明显增多：明显增多： 寄生虫病或过敏性疾病寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据特别提示特别提示 2 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别败血症鉴别特别提示特别提示 3： 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查（原有时骨髓穿刺应多部位、多次复查（原因？）因？）特别提示特别提示 4： 血培养标本采

22、集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次 采血采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上。以上。 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时小时后采血培养或取血凝块培养后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率率 诊断性治疗诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则

23、地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素糖皮质激素作所谓诊断作所谓诊断性治疗。性治疗。诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等； 常见病因分析举例常见病因分析举例一、

24、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。

25、相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1 1胆道感染胆道感染2 2肝脓肿肝脓肿不典型病例：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个个月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实3 3膈下脓肿膈下脓

26、肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加 剧，并可向同侧肩部放射剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养必要时应作厌氧菌培养不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显血白细胞升高不明显自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节