肝硬化的中医辨证治疗

1、肝硬化的中医辨证治疗梁保丽 王荣琦作者单位:050051 石家庄市,河北医科大学第三医院中西医结合肝病科肝硬化是肝脏慢性、弥漫性、进行性的病变。现代医学根据其临床表现将其分为代偿期和非代偿期。中医典籍中,没有肝硬化之名,更无早期与晚期之分,根据本病的临床表现、演化过程及预后等方面,应归属于中医的 疒徵积 的范畴。所谓 疒徵积 即腹内结块,固定不移,结块由小变大,由软变硬,初觉胀痛,继则疼痛逐渐加剧,一般病程较长,病情较重。具体而言,与中医 肝积 、 脾积 十分相似。!伤寒论云: 病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。 并且很早就认识到 疒徵积 进一步发展会形成臌胀,即肝硬化腹

2、水。本病病机比较复杂,病程漫长,久病必虚。所以其主要的病机是正虚邪实相兼并存。1 病因病机1.1 情志抑郁,气滞血瘀 情志为病,首先病及气分,使肝气不舒,脾气郁结,导致肝脾气机阻滞。继则由气及血,使血行不畅。经隧不利,脉络瘀阻,其血瘀滞日久,凝结成块则为积。1.2 酒食内伤,滋生痰浊 由于饮酒过度,或嗜食肥甘厚味;或饮食不节,损伤脾胃,使脾失健运,以致湿浊内生,甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后,又会进一步影响气血的正常运行,形成气血瘀滞,血脉瘀阻,气、血、痰互相博结,而引起疒徵积。1.3 邪毒侵袭,留着不去 寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间的作用于人体,或侵袭人体之后长时间留着不去,均可导致受病

3、脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝日久形成疒徵积。1.4 它病转归,日久成积 黄疸病后,或黄疸经久不去,湿邪留恋,阻滞气血;或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,脉络瘀阻。总之,情志抑郁、饮食损伤、感受邪毒及它病转归皆能壅塞脉络,阻碍血行而成瘀血蕴结之证。所以,瘀血蕴结是本病机理的焦点。其中,情志、饮食、邪毒致病原因常交错夹杂,混合致病。同时,肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与正气不足有密切关系。此即!内经所谓 壮者气行则已,怯者着而成病 。朱震亨!活法机要也说: 壮人无积,虚人则有之。 正气亏虚为体质发病的内在因素,既是说,肝硬化是在正虚邪实

4、、正邪斗争而正不胜邪的情况下,邪气踞之,逐渐发展而成。而正虚之中尤以脾胃为关键。因脾胃为后天之本,司职运化,脾胃怯弱而健运受碍,清阳不升,浊阴不降。清阳不升则水谷之精微不能输布奉养气血脏腑,郁邪易于郁结;浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。肝硬化的发生主要关系到肝脾两脏,后期累及肾脏。气滞、血瘀、痰结是形成肝硬化的主要病理变化。2 辨证施治肝硬化在不同的阶段,病因病机并不一致,但总为虚实错杂、本虚标实之候。治疗原则的确立应在辨明本虚(脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、标实(血瘀、气滞、湿热、水阻的基础上,确立攻补兼施之法。偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应予补虚为主,祛邪为辅;证偏重气滞血瘀、水饮者应

5、以祛邪为主,补虚为辅。总之,补虚不忘实,泄实不忘虚,切忌一味攻伐,导致正气不支,邪恋不去,出现危象。又因为各种病邪若与气血互结,皆能壅塞经络,使肝经瘀阻而成积。如!金匮#五脏风寒积聚病所说: 积者,脏病也,终不移。 古人亦曰积为血病。所以,肝硬化本身就是血病。因气能行血,故病初起时行气可愈;而久病在血、在络,非化瘀不可。所以本病见症有的虽无瘀血脉证可循,但从久病亦可以瘀血论治,所以,活血化瘀法实为本病治疗之法。基本治法:疏肝理气,活血化瘀。基本方药:桃仁、丹参、川芎、赤芍、当归、白芍、黄芪、白术、茯苓、柴胡、佛手。随症加减:兼肝郁气滞者,加柴胡、郁金、佛手;脾虚湿盛者,加苍术、厚朴;胁下痞块、

6、疼痛较甚者,加鳖甲、川山甲;伴有黄疸、口苦、大便不爽、舌苔黄腻等湿热症状者,加茵陈、大黄、车前草;腹胀、纳少者加炒麦芽、炒谷芽;腹大胀满者,加泽泻、猪苓、车前子等。2.1 肝郁脾虚型 主证:面色萎黄,胸胁胀满,脘腹痞满,食少纳呆,善太息,时有腹泻,舌淡,苔白,脉弦。治法:疏肝健脾,活血化瘀。方药:逍遥丸加减:柴胡、枳壳、白术、白芍、鳖甲、丹参,郁金、茯苓、当归各10g ,车前草15g,薄荷3g,生姜3片。本方含有 见肝之病,知肝传脾,当先实脾 之意,用于肝硬化初期,防其肝气乘脾,形成臌胀;脾能制湿,能去肝病之津液停聚;又辅以理血药,使血瘀于肝者,随气行而输布。方中柴胡、郁金、枳壳、白芍、茯苓、

7、车前草疏肝理气解郁,祛湿健脾,当归、丹参、活血化瘀,辅以鳖甲软坚。可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气,用于中气不足、食欲不振者,尚可配用香砂六君子丸。阳虚肢冷者,酌加附子、桂枝。2.2 气滞血瘀型 主证:胁下痞块,胀痛或刺痛,面色晦暗,脘腹胀满,食欲不振,舌质紫暗兼瘀点瘀斑,脉象沉细或弦涩。治法:活血理气,消积散结。方药:血府逐瘀汤加减。赤芍、当归、丹参各15g,桃仁、红花、水蛭、土鳖虫、枳壳、大腹皮、柴胡各9g 。肝硬化早期失治,病久气滞则血瘀,发展成气血津液在肝内盘结坚牢,血脉经络瘀阻。方中当归、赤芍、桃仁、红花、丹参活血化瘀;土鳖虫、水蛭化久瘀、消积块;枳壳、大腹皮行气以利水;柴胡疏肝行气

8、且引药入肝经。酌加三棱、延胡索、莪术、广郁金等。尚可配大黄蛰虫丸、人参鳖甲汤等。2.3 湿热蕴结型 主证:身黄目黄,口干口苦,食少纳呆,腹胀满,厌油腻,溲赤便干,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑或滑数。治法:清热利胆,泄火解毒。方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草15g,栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、木通、当归各12g ,车前子15g 。方中龙胆草、栀子、黄芩清泻肝火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清热利湿;生地、当归养血清热益肝,可酌加广郁金、半夏、青皮、川楝子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘、腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝泻热通便。若目黄、溲黄、发热、口渴者,可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。2

9、.4 肝肾阴虚,瘀血内结 主证:面色灰暗或黝黑,头晕目眩,体倦乏力,五心烦热,耳鸣,心烦易怒,腰膝酸软,两胁隐痛,舌红少苔,脉弦细。治法:益肾养肝,活血化瘀。方药:六味地黄或一贯煎和膈下逐瘀汤。肝硬化后期久病及肾,现肝肾阴虚,脉络益郁,血行不利。六味地黄中熟地黄、山萸、山药滋养肝肾,茯苓、泽泻淡渗利湿,一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾。,当归、川楝子和血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀,川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血,甘草调和诸药。津伤口干,重用石斛加花粉、芦根、知母;午后有热,酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿;兼见两颧红赤者可加龟板、鳖甲、牡蛎等。2

10、.5 脾肾阳虚 主证:面色枯黄,神疲气怯,口淡不渴,腹胀便溏,小便夜多,畏寒肢冷,舌淡胖边有齿痕,苔白水滑,脉沉细弱。治法:温肾健脾,行气化瘀。方药:济生肾气丸加减:熟地24g,山芋肉、山药各12g,丹皮、泽泻、茯苓各9g,熟附子、肉桂各6g,车前子15g,牛膝、桃仁、红花各12g。肝硬化日久,子病及母,致肾阳不足,无以温运,血脉运行不畅。方中附子、桂枝温补肾阳;熟地黄、山萸、山药、丹皮滋肾填精;茯苓、泽泻、牛膝、车前子利水退肿。桃仁、红花活血化瘀。纳呆腹胀,食后尤甚者可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆;畏寒神疲,面色清灰,脉弱无力可酌加仙灵皮、巴戟天、仙茅。临床上对肝硬化的治疗提倡中西医结合治疗,

11、在中医辨证施治的基础上,应结合患者具体临床表现,如致病因素、有无活动性肝损伤;综合治疗如对乙肝病毒复制活跃的代偿期肝硬化患者可加用拉米夫定抗病毒治疗;肝功能有活动性损伤的注意保肝治疗;免疫功能失调者加用免疫调节药,可望获得最佳临床疗效。#短篇报道#晚期肝病患者静脉滴注脂肪乳致低血糖2例李丽 刘淑梅 李燕红近半年来,在我科住院的晚期肝病患者中,有2例在静脉滴注脂肪乳的过程中出现低血糖,报道如下。例1 男,64岁。主因发现澳抗阳性10年,伴腹胀2周、黑便5d入院。既往体健,有嗜酒史30年,每日饮酒约200g。查体:慢性肝病面容,可见肝掌、蜘蛛痣,皮肤、巩膜轻度黄染,肝肋下未及,脾肋下5cm,质中等

12、,无触痛,腹水征阳性,双下肢指凹性水肿。实验室检查:肝功能AS T ALT为175 120U L,总胆红素(SB39 mmol L,空腹血糖4.2mmol L,乙肝五项为小三阳, HBVDNA阳性。肝、胆、脾CT示肝右叶后段1.5cm2cm占位,甲胎球蛋白(AFP5198ng ml。入院后初步诊断为:病毒性肝炎(乙型,肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化活动性失代偿期,上消化道出血,原发性肝癌。给予暂禁食,保肝、退黄、利尿,同时补充能量、电解质、维生素。当日输完10%葡萄糖后序贯静脉滴注10%中长链脂肪乳,输入约100ml时,患者出现心悸、出汗、饥饿感,急测血糖1.4mmol L,立即静脉推注50%葡

13、萄糖20ml,并静脉滴注10%葡萄糖,10min后,症状缓解。例2 女,63岁。主因乏力5个月、尿黄3个月、腹胀1个月入院。入院时查体:全身皮肤、粘膜、巩膜中度黄染,左侧腋窝淋巴结肿大、不活动,左乳腺可触及3cm5cm无痛肿块,质硬,与胸壁粘连,腹壁柔韧,肝剑下3cm,脾肋下4cm,质中等,无触痛。实验室检查:白蛋白31.7g L,AST ALT208 195U L,SB 140.3 mol L,碱性磷酸酶1238U L, 转肽酶930U L,空腹血糖5.6mmol L。肝、胆、脾CT示肝脏转移癌。请外科会诊,做乳腺肿块切除,病理示乳腺癌。诊断为乳腺癌%期肝脏转移,给作者单位:050051 石

14、家庄市,河北医科大学第三医院中西医结合肝病科予卡培他滨(希罗达口服化疗。2周后出现恶心、呕吐,不能进食,给予补充水、电解质及足够热量,静脉滴注葡萄糖及10%中长链脂肪乳。静脉滴注脂肪乳约120ml时,患者出现心悸、出汗、肢软无力,急测血糖2.4mmol L,立即给予10%葡萄糖250 ml加50%葡萄糖20ml静脉滴注,15min后症状消失。讨论 10%中长链脂肪乳为游离中链脂肪酸和长链脂肪酸的混合物,国内外资料显示血清高浓度游离脂肪酸可促进胰岛素的分泌1,降低血糖。在晚期肝病如肝癌、肝硬化晚期、重型肝炎患者,肝功能严重受损,胰岛素清除能力下降,致使胰岛素作用时间延长,同时肝脏糖原贮备不足,糖异生能力下降,不能有效补充血糖,尤其在空腹饥饿状态时,极易导致低血糖发作2。上述2例患者中1例为原发性肝癌,另1例为肝脏转移癌,肝功能均明显异常,在直接静脉滴注脂肪乳过程中发生低血糖反应,提示我们对于晚期肝病患者要避免直接输注脂肪乳,应与葡萄糖混合静脉滴注,同时输液速度不宜过快。临床实践中,许多单位为工作方便采用脂肪乳直接静脉滴注,或虽与葡萄糖混合静脉滴注而不明其中的原因。我们在后来的临床操作中采用了将脂肪乳与葡萄糖液用连接器串联混合输入,取得了很好的效果,避免了低血糖的发生,具体方法是,首