踝关节骨折手术疗效观察

1、踝关节骨折手术疗效观察           【摘要】  目的  总结治疗踝关节骨折的手术方法和治疗效果。方法  自2002年8月2004年8月，手术治疗踝关节骨折120例并对其进行分析。男64例，女56例；根据Weber-AO分类B型62例，C型58例。应用改良的Baird和Jackson评分系统对其中疗效进行评定，并将骨折类型、骨折固定方法、术后功能锻炼的关系进行分析。结果  随访时间为836个月，平均18个月。120例疗效为：优72例，良30例，可12例，差6例

2、，优良率85%。除8例长时间行走有轻微疼痛外，其余患者均无疼痛。结论  手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，复位的质量与疗效密切相关，判断骨折类型和选择固定方法对于提高复位质量，改善远期疗效十分重要。 【关键词】  踝关节；骨折固定术，内；治疗结果Surgical treatment of ankle fracture【Abstract】  Objective  To evaluate the surgical techniques and results of open reduction and internal fixation pe

3、rformed for ankle fracture.Methods  Eightytwo patients with ankle fracture were treated with open reduction and internal fixation from August 2002 to August 2004.One hundred and twenty patients with complete clinical date were analyzed. The patient group consisted of 64 males and 56 females.Acc

4、ording to WeberAO classification,the group was made up of 62 Weber B cases,58 Weber C cases.All patients were evaluated with modified Baird and Jackson scoring system.The relationship between final result and fracture pattern,fixation methods,the time of exercise initiation after operation were anal

5、yzed respectively.Results  The followup period varied from 8 months to 36 months, with an average of 18 months.The number of patients whose results was excellent,good,fair and poor was respectively 70,32,12 and 6.The total percentage of good to excellent clinical results was 84.5%.Fiftyfour ank

6、les were completely pain free and the remainders had only slight pain after long time walking.Conclusion  Operative treatment may provide satisfactory fracture reduction and clinical results for ankle fracture.Correct fracture pattern estimation and people internal fixation is of importance to

7、achieve and maintain reduction,and then,to gain better long term results.【Key words】  ankle joint;fracture fixation,internal;outcome   踝关节骨折是创伤骨科最常见骨折之一，它是一种关节内骨折，治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位，下胫腓联合不稳定，可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定1。我科自2002年8月2004年8月共手术治疗踝关节骨折患者120例，

8、对其中下胫腓联合韧带损伤的完整资料的82例踝关节骨折的治疗方法和结果进行总结。1  资料与方法1.1  一般资料  本组120例踝关节骨折中，男64例，女56例；年龄1572岁，平均38.5岁。根据Weber-AO分类B型62例，C型58例。根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型40例，旋前外旋型38例，旋前外展型24例，旋后内收型18例。其中双踝骨折75例，三踝骨折45例。所有患者采用切开复位内固定治疗，受伤距手术时间为3h14天，平均6.5天。术前时间延长的主要原因是局部有皮肤擦伤或出现张力性水疱。1.2  手术方式  手术采用内、外

9、双切口，分别显露内外踝骨折。前内侧用于固定内踝骨折，其优点：（1）损伤胫后肌腱及其腱鞘的可能性小；（2）手术中可见到关节面，尤其是前内侧面，以便使骨折很好地复位。后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折。其优点为易于显露及操作，切口内无重要血管及神经。对于双踝骨折首先应复位及固定外踝骨折，根据骨折部位和类型选用单纯螺钉以及钢板螺钉内固定。对于同时伴有下胫腓分离的Weber C型骨折，内、外踝复位固定后，如果下胫腓联合仍存在2mm以上的分离。应在踝关节上方23mm处用1枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°30°贯穿腓骨胫骨固定，恢复踝穴原有的宽度。后踝骨折的复位固定应在内外踝骨折复

10、位固定之前进行，通过外侧的切口显露，将后踝骨折块复位，用12枚螺钉自后向前固定。骨折复位固定后拍摄X线片检查骨折对位情况。在内旋20°踝关节前后位（Motis位）X线片上正确的解剖复位有以下3种表现：（1）关节间隙均等；（2）胫腓连线（亦称踝关节的Shenton线）完整；（3）距骨外侧和腓骨尖部形成的圆弧线完整。术后石膏托外固定，早期行踝关节功能锻炼。2  结果本组120例均获得随访，随访时间为836个月，平均18个月。骨折愈合时间为1216周，疗效评定根据改良Baird和Jackson的主客观和X线评定疗效2：包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节

11、的活动范围及X线测量距骨移位范围、距骨的倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96100分为优；9195分为良；8190分为可；080分为差。总优良率为85%。         3  讨论踝关节是一个负重关节，要承受很大的负荷3。实验发现外踝缩短、外旋和外移都增加距骨顶外侧象限的压力，临床观察发现关节的退行性改变最先发生在关节的外侧面，而这些患者均为旋前外旋型踝关节骨折。有研究证明距骨单位面积承受的压力要超过其他骨，如果距骨发生1mm的移位，胫距关节的接触面积将会减少40%，由此可以引起胫距接触面积的应力增加，

12、引起退行性关节炎和创伤性关节炎。因此，当术前分析旋前外旋型踝关节骨折是否手术时，必须明确是否有外侧移位、腓骨的短缩或旋转，当腓骨短缩、外侧移位2mm或外旋5°均应手术治疗，对踝关节骨折进行解剖复位和坚强的内固定，可以提高优良率。目前，对于不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已成为国内外大多数学者的共识。Amendola4强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。Burns等的生物学家研究结果支持内侧结构对踝关节稳定性起重要作用的观点。正常情况下足的跖屈活动合并距骨内旋、背伸活动合并距骨外旋。单独腓骨骨折移位对于距骨在足的跖屈、背伸中的旋转活动无明显影响，但如果同时切断三角韧带，则距

13、骨在足跖屈、背伸过程中的旋转运动会明显减小。在双踝骨折中腓骨的手术治疗非常重要，因为距骨随着外踝的移位而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持下胫腓关节一致上有重要意义。腓骨固定的意义是阻止腓骨外侧的半脱位，达到下胫腓关节解剖结构一致，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键。外踝的任何残余移位，均会引起距骨的移位。如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不坚强。必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴上的失稳，从而改变踝关节的运动轴，最终导致创伤性关节炎的发生。目前对腓骨骨折的治疗观点基本一致，即争取解剖复位、坚强固定。本组6例评为差的病例，均为外踝骨折固

14、定不坚强所致，其中2例使用克氏针，4例使用螺钉，固定后发生旋转和短缩移位，造成踝穴增宽，距骨再脱位。Weber B型骨折中，外踝骨折一般为斜形或螺旋形，复位时用巾钳把持骨折远端向远侧牵引，并轻度内旋即可恢复腓骨的长度，达到解剖复位，在外侧加用钢板固定。采用钢板固定，要注意位于腓骨远端的螺钉不要穿出软骨面。一般外踝从外踝尖上3.54.0cm处开始有10°15°的外翻，如果正常的外踝外翻消失，可导致胫腓间隙变窄，久之可以发生退行性改变。对于Weber C型骨折,由于累及到下胫腓韧带，因此，外踝骨折应采用钢板坚强内固定以期获得下胫腓的稳定。由于Weber B、C型骨折中内踝骨折多

15、累及胫骨关节面，固定应使用螺钉，如骨折块较小可以用张力带钢丝固定。Weber C型骨折和Lauge-Hansen 、度旋前外展、度旋前外旋以及腓骨骨折位于关节间隙之上的度旋后外旋型骨折常伴有下胫腓分离。在小腿内旋20°踝关节前后位X线片上，正常胫骨前结节与腓骨重叠影占该处腓骨宽度的1/3，如果重叠影减少及下胫腓联合间隙5mm，踝穴间隙不均等，说明下胫腓分离。在Weber C型骨折,胫骨骨折合并三角韧带损伤，解剖复位是最重要的。临床研究发现，当踝关节骨折合并三角韧带损伤，骨折位于34.5cm时,仅固定内踝和腓骨有较高的失败率，下胫腓联合是否需要固定，现在还存在争议，下胫腓联合是由下胫腓

16、前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固。Boden等认为在完整的标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差别。Solai等通过实验证明Weber C型骨折内、外踝坚强内固定后，下胫腓联合的稳定性可以恢复至73%，无须再用螺钉固定，而需要进行固定的是那些合并三角韧带断裂或内踝不能坚强固定的Weber C型骨折。Chissel和Jones认为如果三角韧带有断裂并且腓骨骨折位于或高于下胫腓韧带3.5cm以上，需进行下胫腓联合固定。在双踝骨折时，首先应固定双踝的骨折，然后做临床和影像学检查决定是否下胫腓联合的固定。我们的经验是所

17、有骨折复位固定以后，通过背伸踝关节，外展外旋患足，向内推挤足跟，向外拉腓骨远折段等方法检查下胫腓联合是否稳定，如果通过上述检查发现下胫腓联合不稳定，则必须行下胫腓联合的固定。固定一般使用4.5mm皮质骨螺钉，平行于关节面上方23cm，以避免螺钉进入下胫腓联合韧带。由于腓骨相对于胫骨偏向后方，因此螺钉的方向应向前倾斜30°，贯穿3层皮质，即腓骨2层、胫骨1层，下胫腓联合也可选择4.5mm的螺钉穿透4层骨皮质固定。下胫腓联合限制踝关节的活动，导致功能受限和螺钉因应力而断裂5。3个月后应取出螺钉，然而，过早取出螺钉又能引起下胫腓联合韧带的再分离。踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理。H

18、arper等6认为内、外踝骨折复位固定以后，有75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位后比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显着。Lindsjo主张对累及15%20%胫骨关节面的后踝骨折应进行固定。后踝骨折累及关节面在25%以上时，必须行内固定治疗。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。本组合并后踝骨折45例中，其中后踝骨折块超过关节面15%者21例，经内、外踝骨折复位固定之后，后踝获得满意复位的仅有10例。我们认为对未累及关节面，不影响关节稳定的可以不做处理，而对累及关节面15%25%之间的后踝骨折应根据术中X线片检查情况决定是否行内固定，如果内、外踝骨折复位临时固定之后，后踝随之获得满意复位，可以不行内固定；如果后踝复位不满意，则必须复位及内固定。对