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文档简介

1、医保绩效控费管理信息系统医疗保险费用控制简称“医保控费”。 医保控费管理是指医 保费用综合审计管理,其本质是对医疗保险费用支出的合法性、 合理性及适宜性进行审核确认, 控制并减少不必要支出, 提高基 金使用绩效,提高参保人员保障水平。目前,医保控费主要方式 是:合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计, 合理性 控费针对过渡医疗,重复性检查用药的审计 1 。由医院管理缺 陷造成患者额外医疗费用支出, 因其鉴别过程十分复杂且没有成 熟技术支撑故无法进行医保控费审计。 根据医院管理绩效精确支 付医保费用, 让医院为自己的管理缺陷买单, 可使医保费用支出 更加科学合理。1 本病费用与次生费用 医

2、院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷, 这些缺陷 会导致患者大量出现临床并发症,并造成患者额外医疗费用支 出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”, 患者因各 种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”,而临床 “次生费用”往往是“本病费用”的数倍。 比如:某患者在医院 做剖腹产手术,因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔出”, 48h 后患者出现泌尿系统感染。 本来剖腹产手术只需要花费 2000 多元和住院 5 天,因为尿路感染并发症治疗, 患者实际在医院住 院 16d 花费 8000 多元。并发症的次生费用是本病费用的 4 倍, 次生住院日是本病住院日的 3 倍。额外花费 60

3、00 元的次生费用 和额外 11d 的次生住院日理论上是由医院管理缺陷造成, 应该由 医院承担全部责任。医院因管理不当引发负性事件还包括: 医院感染如压疮、 并 发症如术后肺部感染、切口感染、插管感染和静脉栓塞、意外损 伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等,这些与管 理缺陷有关的负性事件所产生的大量“次生费用”本应由医院 买单,但长期以来因为鉴别技术落后, 过去一直都是由医保中心 买单。2 临床次生费用工作站建立临床次生费用工作站的主要依据有两个: 第一个参照比 对模型是临床路径, 用于识别非本病费用; 第二个参照比对模型 是入院诊断,用于识别伴随疾病费用。其鉴别工作原理是:从临 床

4、路径区分识别本病费用与非本病费用, 再依据入院诊断从非本 病费用中排除伴随疾病费用,剩余费用鉴别为次生费用。建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个: 第一个数据 源是来自医保中心的患者“全医嘱数据集”; 第二个数据源是来 自医院病案室的患者“全病案首页数据集”。临床次生费用工作站需要部署三个数据池:本病费用数据 池、伴随疾病费用数据池、次生费用数据池。临床次生费用工作站工作流程包括: 读取患者唯一标识, 分 别抽取患者“全医嘱数据集”和“全病案首页数据集”, 合并为 医保绩效控费数据库;从患者电子病历中读取完整入院诊断信 息,补充病案首页数据集中入院诊断信息缺项 (获得完整入院诊 断信息);

5、从临床路径(参照卫生部颁布临床路径标准或行业自 定义临床路径标准)区分和识别本病费用(指主诊断费用)与非 本病费用,根据完整入院诊断从非本病费用中再逐个区分识别伴 随疾病费用, 从患者总费用中排除本病费用和伴随疾病费用, 剩 余费用鉴别为次生费用。甄别数据放入对应数据池加上专用标 识。3 医保绩效控费管理引擎建立临床次生费用知识库, 可以初步鉴别本病费用与次生费 用,但是,如何知道次生费用与医院管理缺陷有关是技术创新的 关键难点。将临床次生费用与医院管理缺陷相关联的主要手段是 “基准比较”方法。首先,确定本病治疗行业基本水平线,常规 监测一组医疗质量指标(包括五个大类:死亡率、负性事件发生 率

6、、非计划重返率、 住院日、 住院费)建立本病行业诊疗基准线, 大样本从低到高排序后分别在 25 分位、50 分位、75 分位取值形 成医疗质量指标基线值 2 。医保绩效控费管理规则是: 医院单病种常规监测医疗质量指 标低于基准线 25 分位值(医院医疗质量处于国内领先水平), 医保绩效控费管理对次生费用免审通过; 医院单病种常规监测医 疗质量指标高于基准线 50 分位值(医院医疗质量低于国内平均 水平),医保绩效控费管理发出次生费用预警信息及临床干预意见;医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线75 分位值(医院医疗质量处于国内落后水平) ,医保绩效控费管理发出预警信 息同时实施临床次生费用扣费干预。根据医保绩效控费管理规则开发医保绩效控费管理引擎, 通 过计算机网络系统自动执行医保绩效控费管理。 医保绩效控费管 理引擎架构包括:次生费用工作站、质量指标库、基线数据库、 干预规则库和规则逻辑引擎。4 结语 医保绩效控费管理信息系统开发是医保控费技术能力的一 次深刻创新, 在推广应用实践中具有重要社会和经济价值。 通过 信息化手段干

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