医院感染管理考核标准

1、骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）项目标准要求标分评分方法计分医院感染控制领导1、有医院内感染管理与控制领导小组2小组2、有兼职质控员2查小组会议记录，缺一次扣1分3、科室有院感知识培训每年 2次以上。2严格执行消毒隔离1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。21、无制度或不上墙一项不合格扣1分。制度（配制2、严格执行无菌操作规程22、操作一项不规范扣 1分。室、换药3、压脉带一人一用一消毒13、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。室）4、按时更换消毒液24、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。5、人人掌握一般消毒液的配制方法35、抽查医、护、卫生员各一人，提冋消毒液配制方法，

2、回答不6、病人的体温计应专人专用1准确每人每次扣1分。7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、无菌液、消206、体温计未专人专用，发现一次扣1分毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养7、未按月采样一次扣 5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，8、无菌包保存七天，从火菌当日算起10结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期9、洗手设施和洗手程序符合规范2包扣2分。10、配制室和换药室每日空气消毒一次。29、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂11、无菌物品和非无菌物品规范放置。1扣1分。10、空气消毒一项不规范扣 1分。11、物品放置不规范12、换药室分区明确，

3、无菌溶液开瓶后只限用24小时。2扣1分。12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。院内感染1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报病例报告2、医院感染率要控制在 8%以下，漏报率低于 20%10大于20%扣 3分。和死亡病3、死亡病例于一周内上报。2、死亡病人漏报一例扣 5分。例报告得分:检查人员:检查日期:传染病人 的管理和 疫情报告1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标 志。2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间 下水道。3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收 住院病人。4、 按传染病法要求，

4、甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小时内报告。5、病人出入院登记完整规范。201、 查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明 显隔离标志扣2分。2、传染病迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20 丿元。3、 住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。一次性医 疗卫生用 品和处理一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。10违反一次扣5分。发现违规一次扣 5分。医疗垃圾 与生活严 格分类管 理医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包

5、装，并分类明确。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一 次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1分。内科医院感染管理考核标准项目标准要求标准分评分方法记分医院感 染控制 领导小 组1有医院内感染管理与控制领导小组2、有兼职质控员3、科室有院感知识培训每年 2次以上。222查小组会议记录，缺一次扣1分严格执 行消毒 隔离制 度（配 制室、 血 透 室）1消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善2、严格执仃无菌操作规程3、压脉带一人一用一消毒4、按时更换消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的体温计应专人专用7、每月进行一次：配制室、血透室的空气、无菌液、消毒液、无菌 物品、物表

6、、医护人员的手以及透析用水和透析液的细菌培养8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起9、洗手设施和洗手程序符合规范10、配制室和血诱室每日空气消毒一次。11无菌物品和非无菌物品规范放置。12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。13、 病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg HCV艾滋病、阳 性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。14、 透析室应有抢救药品和设备。15、进购的透析机水处理系统和消 毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。221231201022126551、 无制度或不上墙一项不合格扣1分。2、操作一项不规范扣 1分。3、压脉带未一用一消毒，发现一

7、次扣1分。4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假一项 不合格扣1分。5、抽查医、护、卫生员 各一人，提冋消毒液配制方法，回答不准 确每人每次扣 1分。6、体温计未专人专 用，发现一次扣1分7、未按月采样一次 扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣 2分。9、 洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣 1分。10、空气消毒 一项不规范扣1分。11、物品放置不规范 扣1分。12、血诱室分区不明确和人员未 经培训扣1分。13、病人和工作人员每半 年体检一次，有资料备案，按分值扣分。14、 无抢救药品或设备一项不合格扣2分。

8、15、发现一项不合格扣 5分。院内感 染病例 报告和 死亡病 例报告1发现医院内感染病例于 24小时内报告院感办2、医院感染率要控制在 8河下，漏报率低于 20%3、死亡病例于一周内上报。101、 查在架病历，发现一例未报扣 5分， 迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。2、死亡病人漏报一例扣 5分。传染病 人的管 理和疫 情报告1传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。4、 按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、 霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12

9、小时内报告。5、病人出入院登记完整和规范。101、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣 2分。2、 传染病人未行终末消毒发现一次扣5 分、迟报1例扣5分，漏报1例扣10分， 当事人罚款20元。3、 出入院病人登记按分值扣分，总计5 分。一次性 医疗卫 生用品 和处理一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。5违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。医疗垃 圾与生 活严格 分类管 理医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医 疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何

10、医疗垃圾 （棉球、棉签）发现一次扣 1分。垃圾分 类不严一项不合格扣 1分。得分:检查人员:检查日期:门诊部医院感染管理考核评标准项目标准要求标准分评分方法记分1、有医院内感染管理与控制领导小组2医院感染控制2、有兼职质控员2查小组会议记录，缺一次扣1分领导小组3、科室有院感知识培训每年 2次以上。21、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。21、无制度或不上墙一项不合格扣1分。2、严格执行无菌操作规程22、操作一项不规范扣 1分。3、压脉带一人一用一消毒13、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。4、按时更换消毒液24、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣15、人人掌握一般消毒液的配制方法3分

11、。严格执行消毒隔6、病人的体温计应专人专用15、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制严格执仃消毒隔7、每月进行一次：配制室、产房的空气、无菌液、消20方法，回答不准确每人每次扣1分。离制度（配制室、毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养6、体温计未专人专用，发现一次扣1分产房）8无菌包保存七天，从灭菌当日算起107、未按月米样一次扣5分，如米样项目不全，每9、洗手设施和洗手程序符合规范2缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有10、配制室和产房每日空气消毒一次和接生后立即空气2记录可查。8、发现一个过期包扣 2分。消毒。19、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用11、无菌物品和

12、非无菌物品规范放置。2快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣12、产房布局合理，无菌溶液开瓶后只限用24小时，21分。11、物品放置不规范扣 1分。12、产房布局不合理和无菌液不规范操作一项不合格扣1分。项目标准要求标准分评分方法记分院内感染病 例报告和死 亡病例报告1、发现医院内感染病例于 24小时内报告院感办2、医院感染率要控制在 8河下，漏报率低于 20%3、死亡病例于一周内上报。101、查在架病历，发现一例未报扣 5分，迟报一例扣2 分，漏报大于20%扣3分。2、死亡病人漏报一例扣 5分。传染病人的管理和疫情报告1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离 标志。2、传染病

13、人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间 下水道。3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收 住院病人。4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠 疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽） 。乙类传染病12小 时内报告。5、病人出入院登记完整和规范。201、 查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2 分，无明显隔离标志扣 2分。2、 传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、迟报1 例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。3、 出入院病人登记按分值扣分，总计5分。一次性医疗卫生用品和处理一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购 用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医 疗废物处理

14、中心处置。10违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。医疗垃圾与 生活严格分.YITI类官理医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑 料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1分。得分：检查人员：检查日期:项目标准要求标准分评分方法记分医院感染控制领导小组1有医院内感染管理与控制领导小组2、有兼职质控员3、科室有院感知识培训每年 2次以上。222查小组会议记录，缺一次扣1分严格执行消毒隔离 制度（配制室、急 诊科）1消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。2、严格执仃无菌操作规程3、压脉带一人一

15、用一消毒4、按时更换消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的体温计应专人专用7、每月进行一次：配制室、急诊室的空气、无菌液、 消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起9、洗手设施和洗手程序符合规范10、配制室和急诊室每日空气消毒一次。11无菌物品和非无菌物品规范放置。12、无菌液开瓶后只限用 24小时。221231201022221、 无制度或不上墙一项不合格扣1分。2、操作一项不规范扣 1分。3、 压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。4、 查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法， 回答不准确每

16、人每次扣 1分。6、 体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月米样一次扣 5分，如米样项目不全，每缺一 项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可 查。8、发现一个过期包扣 2分。9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣 1分，未用快速 手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣 1分。11、物品放置不规范扣 1分。12、无菌液不按规范操 作应用扣1分。项目标准要求标准分评分方法记分传染病人的管理和疫情报告1、传染病人按传染途径分别安置、严格上报、登记制 度。2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间 下水道。3、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠 疫、天花、霍乱、艾滋病、肺

17、炭疽） 。乙类传染病 12 小时内报告。4、门诊病人日志院登记完整和规范。251、发现传染病人不按规定处理和不规范登记一项不合格扣5分。2、传染病（含发热病人、感染行腹泻病人、其它 传染病人）迟报1例扣5分，漏报1例扣10分， 当事人罚款20元。3、 门诊病人日志登记按分值扣分，总计5分。一次性医疗卫生用品和处理一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购 用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保 医疗废物处理中心处置。10违反一次扣5分。发现违规一次扣5分。医疗垃圾与 生活严格分.YITI类官理医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色 塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明

18、确。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣 1分。垃圾分类不严一项不合 格扣1分。得分:检查人员:检查日期:麻醉科感染管理考核评分标准项目标准要求标准分评分方法计分医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制领导小组2、有兼职质控员3、科室有院感知识培训每年 2次以上。222查小组会议记录，缺一次扣1分布局合理、分区明确布局要求符合功能流程洁和污分开的要求，区域 间标志明确。5布局、工作流程、区域一项不合格扣1分。仪器和设备仪器和设备定期维修、保养、表面清洁4查现场一样不合格扣 2分。严格消毒隔离制度1、医务人员严格遵守无菌技术操作和工作流程。2、手术器具及物品的清洁