医院感染控制五年规划

1、医院感染控制工作规划为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提咼医疗质量， 保证医疗安全，根据国家卫生计生委制定的13个医院感染管理质量控制指标（2015年版）、抗菌药物临床应用指导原则（2015版）、国家院感质控中 心指定并推行的清洁的手，呵护健康（2015-2018年）和阻断院感注射传 播，让注射更安全（2015-2018年）等专项工作指导方案，结合我院实际，医 院感染管理部特制定 20162020年的 十三五”发展规划。目标任务1、总体目标在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭 建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与 感控

2、工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的 管理运行模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强 部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、 规范化、精细化的方向迈进。通过监测实施相关防控措施，有效控制医院感染侵袭性因素，最大限度保 证患者及医护人员等的健康，到 20xx年感染管理控制指标达到以下标准：1、住院病人医院感染监测率100%;2、医院感染发病率 8%3、医院感染漏报率 20%4、 严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%,手卫生依从性 80%洗手方法正确率 80%5、无菌手术切口感染率 0.5%6、器械消毒

3、灭菌合格率100%;7、安全注射执行率100%;&标准预防使用率100%;9、医疗废弃物处置规范化；0、医院感染相关法律法规参训率率达 90%,考核合格率100%;1、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报；2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合消毒技术规范、医院消毒卫 生标准的要求。2、具体目标（1）健全感控主体及体系：按照二级综合医院等级评审要求，逐步完善科 学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、流行病学、检 验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人 员为主体转变为医、护、技并重，真正实现 全员感控”感控体系上应从以院感科职能部门为主转变

4、为三级感控组织联动，从决策 服务协调指导监督-落实。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调 动尤其重要。（2）贯穿培训演练工作：随着住院病人数量上升，医务人员的各种医疗、 护理、院感、医保等培训任务将更加繁重，我们将结合共性和个性，计划和弹 性合理安排各项培训工作，使临床真正学会他们需要的，补充还需要强化的内 容，重视过程，聚焦结果，持续改进。（3）感控工作信息化：新形势下医院感染质量管理与控制工作，必将是引 入医院感染实时监测平台，充分利用信息化手段实时监控与有效防控医院感染 风险。使目标性监测具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防 控工作实时发现问题及时反馈；各种报卡的

5、信息化管理流程更规范；用数据说话，使各种统计、分析、反馈更科学、准确和及时。（4）转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能 定位，提升院感专兼职人员专业素养，有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标，减少院感 不良事件、避免暴发性院感事件的发生，减少职业暴露事件的发生。三、主要任务1 、完善组织管理体系建设（1） 随着医院临床科室的增加、重点科室如ICU新生儿科、手术室、等 以及如血透等新技术、新项目开展，医院感染管理组织体系将进一步扩大，医 院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。医院感染管理科根据国家、省、市县卫

6、生计生委等上级部门相关文件指示，制定我院感控工作计划。（2）根据国家卫生计生委制定的 13项医院感染质控指标、国家院感质控 中心制定并推行的2个专项工作指导方案，结合我院实际情况确定感控工作的 方向和重点工作，制定相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广 落实。2、加快信息化建设，提升管理的质量和效率在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件，通过信息化手段，结合13项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作，逐步建立医院感染基线数据，以实时反馈、月运行分析、季度分析报告等形式提供干预和评价，真正做到从经验感控转向精准感控、 循证感控，持续提升感控工作实际效果和效率，提升临床执行力的

7、落实。3、全面开展医院感染监测、开展目标性监测。医院感染监测从全院综合 性监测转向目标性监测，利用信息化技术在原有基础上开展更加细化的目标性监测。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、 重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在8%以下，医院感染漏报率控制在20%以内。4、规范抗菌药物的临床使用每季度联合药剂科、微生物实验室发布全院 细菌耐药分析报告，给临床科室提供参考依据。根据国家抗菌药物使用控制相 关规定，逐步降低抗菌药物使用率，争取抗菌药物各项指标符合要求。5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制，一切没有涉及或不能具体到微 生物的感控活动，只能算是基础感控或低级

8、别的感控！多重耐药菌医院感染管理，首先亟需提高微生物实验室多重耐药菌的鉴定能力，对多重耐药菌的医院 感染病例加强清洁、消毒灭菌、接触隔离、手卫生、抗菌药物管理、医疗废物 管理工作。6、加强医院感染防控多学科协作医院感染管理涉及感染病学、临床微生 物学、流行病学、消毒学、护理学、药学等多学科，在医院内涉及医院感染管 理、医务、护理、临床检验、药事、消毒供应以及各临床科室多个部门。须逐 步完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通， 明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有 效落实。7、加强宣传和培训以循证依据为支持，结合相关传染病、医院感染质控 指标等政策要求，计划性和弹性相配合，开展多种形式、多层次医院感染防控知识培训、宣传、演练、考核，全员培训覆盖率力争100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。8、落实二级综合医院评审标准实施细则内容，吃透标准，想办法，增 措施，落实条款。争取医院评审中感染性疾病管理、医院感染管理等涉及传染 病、院感的所有条款达标，顺利通过各项检查。9、加强医院感染专项研究。逐步深入我院感染管理领域的科学研究，积极 开展基