新生儿高频振荡通气课件

1、 要有目标和追求要有目标和追求经常保持微笑经常保持微笑学会和别人分享学会和别人分享乐于助人乐于助人保持自己的一颗童心保持自己的一颗童心学会和各种人愉快地相处学会和各种人愉快地相处 学习学习新技能新技能 保持保持幽默感幽默感要能处乱不惊要能处乱不惊学会宽恕他人学会宽恕他人要有几个知心朋友要有几个知心朋友常和别人保持合作常和别人保持合作 并从中得到乐趣并从中得到乐趣保持高度的自信心保持高度的自信心尊重弱者尊重弱者偶尔放纵自己一下偶尔放纵自己一下具备胆识和勇气具备胆识和勇气最后，不要财迷最后，不要财迷一、高频振荡通气的基本概念和理论一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合二、高频振荡

2、通气影响氧合/ /通气参数及调节通气参数及调节三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、高频振荡通气的气道管理高频通气高频通气（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮气量小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率高的通气频率（频率150150次次/ /minmin或或2.52.5HzHz） 较低的气道压力较低的气道压力 高频通气分类高频通气分类（气

3、道内高频压力（气道内高频压力/ /气流变化；主气流变化；主/ /被动呼气）被动呼气）高频喷射通气高频喷射通气（HFJV）高频振荡通气高频振荡通气（HFOV）高频气流阻断高频气流阻断（HFFI）高频正压通气高频正压通气（HFPPV） 高频振荡通气高频振荡通气 肺保护通气策略肺保护通气策略不增加气压伤不增加气压伤有效提高氧合有效提高氧合 HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出

4、体外），保证气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气是目前公认的最先进的高频通气技术技术。 应用应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的常根据临床需要采取两种不同的通气通气策略策略，即，即高肺容量策略高肺容量策略和和低肺容量策略低肺容量策略。高肺容量策略适合于高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；不张为主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育

5、不良等；气漏综合症和肺发育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混混合型疾病如生后感染性肺炎以及合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。 使使MAP比比CMV时略高时略高，在肺泡关闭压之上，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀要避免过度肺膨胀持续肺充气：持续肺充气： 先将先将MAP调至比调至比CMV高高12cmH2O，然后然后将将MAP快速升高到快速升高到30cmH2O持续充气持续充气15秒后回秒后回到持

6、续肺充气前的压力，间隔到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时或更长时间重复间重复1次直到氧饱和度改善。次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节（停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP纽，使纽，使MAP迅速上升至原迅速上升至原MAP的的1.52倍，停倍，停留留1520秒）秒） 逐步提高振荡的逐步提高振荡的MAP： 通过调节通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率，来复张肺容量。首先设置频率，P =30%40%，调整调整P使胸壁运动适度，血中使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始碳酸正常。初始MAP高于高于CMV时时23cmH2O，以以12cmH2O幅度逐渐增加幅度逐渐增加，直到

7、血氧饱和度，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持此键，并维持1520秒）秒） 即最小压力策略。先将频率置于即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次次/min），），设置设置P，初始为初始为35%40%，根据，根据PCO2值调整值调整P，一旦一旦P选定，选定，调节调节MAP，使使其低于其低于CMV时的时的10%20%，调整中应保证血，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦压和中心静脉压正常。一旦FiO260%，氧合氧合正常，正常，PCO2正常，开始下调正常

8、，开始下调MAP。 至少有至少有6 6种机制参与了气体输送和交换过程种机制参与了气体输送和交换过程： 对流通气对流通气( (Convective ventilation)Convective ventilation)钟摆式充气钟摆式充气( (Pendelluft)Pendelluft)非对称流速剖面非对称流速剖面( (Asymmetrical velocity profiles)Asymmetrical velocity profiles)分子弥散分子弥散( (Molecular Diffusion)Molecular Diffusion)心源性震荡混合心源性震荡混合( (Cardiogeni

9、c Mixing)Cardiogenic Mixing)泰勒弥散泰勒弥散( (Taylor dispersion)Taylor dispersion) 一般来说，一般来说，大气道大气道：湍流，对流通气和泰勒弥散为主：湍流，对流通气和泰勒弥散为主小气道小气道：层流，对流通气为主：层流，对流通气为主肺肺 泡泡：心源性震动及分子弥散为主。：心源性震动及分子弥散为主。 CMV引起肺损伤的机制引起肺损伤的机制气压伤气压伤：气道高压力引起的损伤：气道高压力引起的损伤 容量伤容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀肺泡过度充气和气体分布不匀闭合伤闭合伤：肺泡重复打开肺泡重复打开/ /闭合闭合氧中毒氧中毒：高浓度氧

10、气吸入高浓度氧气吸入生物伤生物伤：炎性细胞因子引起的损伤炎性细胞因子引起的损伤 生理性呼吸周期消失，吸生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩呼相肺泡扩张和回缩过程中容积过程中容积/压力变化减至最小，压力变化减至最小，对肺泡和心功对肺泡和心功能的气压能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低容量伤及心功能抑制明显降低。HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气潮气量和肺泡压明显低于量和肺泡压明显低于CMV，同时可在较低的吸同时可在较低的吸入氧浓度维持与入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平，从而相同的氧合水平，从而减减轻了氧中毒的危险性轻了氧中毒的危险性。 氧合和通气的控

11、制是彼此独立的。氧合和通气的控制是彼此独立的。Oxygenation取决于取决于 MAP FiO2Ventilation取决于取决于 Delta-P（心搏量）心搏量）（） F（呼吸机）呼吸机）（） I-time （）氧合良好氧合良好 HFOV后后24h内内 FiO2可降低可降低10% OI42提示氧合失败、难以存活提示氧合失败、难以存活通气良好通气良好 PaCO2维持在维持在100cmH2O（约约74mmHg）以下以下 同时同时pH7.25一、高频振荡通气的基本概念和理论一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合二、高频振荡通气影响氧合/ /通气参数及调节通气参数及调节三、常用高

12、频振荡通气呼吸机的特点及性能三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、高频振荡通气的气道管理体重体重呼吸系统病理生理变化呼吸系统病理生理变化：气道阻力：气道阻力/ /肺和胸廓顺肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；性；V/QV/Q比例；肺循环状态比例；肺循环状态心脏循环功能心脏循环功能：左右心功能状态：左右心功能状态代谢率代谢率 选择合理的选择合理的FiO2，根据监测的根据监测的Sa

13、O2从从5cmH2O（0.490kPa）逐步上调逐步上调MAP，直到直到SaO2满意为止满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀，最后根据胸片肺膨胀情况和情况和PaO2（6090mmHg即即8.012.0kPa）确定确定MAP值值 MAP的初始设置较常规机械通气的初始设置较常规机械通气(CMV)时高时高23cmH2O或与或与CMV时相等，以后每次增时相等，以后每次增加加12cmH2O，直到直到FiO20.6， SaO290%。 一般一般MAP最大值最大值30cmH2O。增加增加MAP要要谨慎，避免肺过度通气。谨慎，避免肺过度通气。 一般用一般用1015Hz，体重越低选用频率越体重越低选用频

14、率越高。高。HFOV和和CMV不同，降低频率，可使不同，降低频率，可使VT增加，从而降低增加，从而降低PaCO2。 通常情况通常情况HFOV不根据不根据PaCO2调整频率。调整频率。 在在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。治疗过程中一般不需改变频率。不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型型和和SLE5000型型固定为固定为0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为提供的吸气时间比为30%50%，在，在33%效果最好；效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由的吸气时间百分比由仪器根据频率的大

15、小控制。仪器根据频率的大小控制。振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围其可调范围0100%。增加振幅可使肺通气量增加、降低增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2.临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，监测调节，PaCO2的目标值

16、为的目标值为3545mmHg，并达到理想并达到理想的气道压和潮气量。的气道压和潮气量。振幅的选择不宜过高，一般小于振幅的选择不宜过高，一般小于40%（有一（有一些研究报道采用些研究报道采用1080，平均，平均45cmH2O）。）。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。 一般早产儿一般早产儿1015L/min ，足月儿足月儿1020L/min。对于一些

17、严重气漏患者曾将偏置气流调节到最对于一些严重气漏患者曾将偏置气流调节到最大，达大，达60L/min。 （与与MAP、氧合、通气功能有关；在氧合、通气功能有关；在MAP恒定恒定时，增加气流量，可增加肺氧合功能。增加偏时，增加气流量，可增加肺氧合功能。增加偏置气流可以补偿气漏、维持置气流可以补偿气漏、维持MAP） 初始设置为初始设置为100%，之后应快速下调，维持，之后应快速下调，维持SaO290%即可；即可；也可维持也可维持CMV时的时的FiO2不变，根据氧合情况不变，根据氧合情况再进行增减。当再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每仍氧合不佳则可每3060min增加增加MAP35 cmH2

18、O。治疗严重低氧血症（治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；）；X线胸片示肺通线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸下调呼吸机参数机参数。 当当MAP15cmH2O时，先降时，先降FiO2至至 0.6，再降，再降MAP；当当MAP15cmH2O时先降时先降MAP再调再调 FiO2 。参数下调至参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O， P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可时可切换到切换到CMV或或

19、考虑撤机考虑撤机。 当当FiO270%时时也得调低也得调低MAP，相对程度的低氧血症和高碳相对程度的低氧血症和高碳酸血症也必须接受。酸血症也必须接受。HFOVCMV频率频率(f)180900bpm060bpm潮气量潮气量(Vt)0.15ml/kg515ml/kg每分通气量每分通气量fVt2fVt肺泡腔压力肺泡腔压力0.15cmH2O近端气道压近端气道压呼气末容量呼气末容量趋于正常趋于正常降低降低CMV的的MAP: 气道打开状态下气道打开状态下,呼吸周期的平均压力呼吸周期的平均压力 HFOV的的MAP: 侧气流压侧气流压(恒定恒定)+振荡波压振荡波压(瞬间压瞬间压)两者不同点两者不同点 HFOV

20、的的MAP值值高于高于CMV24cmH2O或或10%30% HFOV的的肺泡压力肺泡压力呈现低幅振荡状态呈现低幅振荡状态, P衰减到衰减到 5%20%;而而CMV基本未变化基本未变化HFOV和和CMV以两种不同机制进行气体交换以两种不同机制进行气体交换,参数间互相影响的机制亦不同参数间互相影响的机制亦不同.HFOVCMV增加增加P增加潮气量和吸气峰压增加潮气量和吸气峰压提高提高ProximalP / DistalP(气道通畅气道通畅,插管内径插管内径)增加吸气时间增加吸气时间降低频率降低频率增加频率增加频率开放气管插管套囊开放气管插管套囊参数间相互影响呈非线性关参数间相互影响呈非线性关系系:V

21、min=fVt2参数间相互影响呈线性参数间相互影响呈线性关系关系: Vmin=fVt一、高频振荡通气的基本概念和理论一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合二、高频振荡通气影响氧合/ /通气参数及调节通气参数及调节三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、高频振荡通气的气道管理目前常用的目前常用的HFOV机型有：机型有：Sensor Medics 3100A（美国）美国）Metran

22、Humming V型（日本）型（日本）SLE5000（英国）英国）Stephanie（德国）德国）Christina（德国）德国）以以Sensor Medics 3100A等为代表的等为代表的HFOV不同不同于其它方式在于，其吸气和呼气均为主动；于其它方式在于，其吸气和呼气均为主动；Drager Baby Log 8000（德国）本属高频气流德国）本属高频气流阻断通气，但由于增加文邱里装置，在呼气相阻断通气，但由于增加文邱里装置，在呼气相产生负压，帮助呼气，文献上亦有称之为产生负压，帮助呼气，文献上亦有称之为HFOV，但呼气仍是被动的。但呼气仍是被动的。振荡功率大，适用于早产儿至成人。振荡功率

23、大，适用于早产儿至成人。操作复杂，无测潮气量功能，无操作复杂，无测潮气量功能，无CMV模式。模式。功能强大，潮气量随振幅或肺顺应性的增加而功能强大，潮气量随振幅或肺顺应性的增加而增加，且随频率的降低而明显增加，而与增加，且随频率的降低而明显增加，而与MAP关系研究报道不一。关系研究报道不一。本机调节本机调节PaCO2和和PaO2的功能分离。的功能分离。便于同时进行便于同时进行NO吸入。吸入。参数范围：频率参数范围：频率 315Hz，MAP 345cm H2O (0.2944.41kPa)，吸气时间百分比吸气时间百分比30%50%，偏置气流偏置气流060 lpm，振幅振幅0100%(在功率在功率

24、100%时，振幅大于近侧气道压的最大幅度时，振幅大于近侧气道压的最大幅度90 cmH2O)。本机振幅通常初始设置为本机振幅通常初始设置为40cmH2O左右，以每左右，以每次次24cmH2O的幅度增加，最大值为的幅度增加，最大值为60cmH2O。在在515 Hz之间，频率增加之间，频率增加CO2的排出反而减少，的排出反而减少，如希望增加如希望增加CO2的排出，有时需降低频率。使的排出，有时需降低频率。使用该机时监测到的用该机时监测到的MAP总是略高于实际。总是略高于实际。%I-Time设定在设定在33%，只有当振幅已调至最大、，只有当振幅已调至最大、频率降至最低（频率降至最低（3Hz）时为了降低

25、时为了降低PaCO2才增才增加加%I-Time。设定设定F为为10，%I-time为为33%，偏置气流，偏置气流20 lpm长时间按压长时间按压RESET纽使纽使MAP升至升至6cmH2O以上以上用平均压力调节控制纽建立用平均压力调节控制纽建立1921cmH2O的压力的压力按压按压START/STOP钮使振荡器工作钮使振荡器工作增加增加POWER设定为设定为6.0，用，用“Piston Centering”控制纽使活塞位于中央控制纽使活塞位于中央利用活塞置中及稳定的利用活塞置中及稳定的P 读数证实读数证实P 位于位于56 75之间、之间、MAP位于位于1723之间之间按压按压START/STO

26、P钮使振荡器停止钮使振荡器停止MAP(cmH2O)F(Hz)P弥散性肺泡病变弥散性肺泡病变(早产儿早产儿) CV+121015最小胸壁振动最小胸壁振动弥散性肺泡病变弥散性肺泡病变(足月儿足月儿) CV+2410适当胸壁振动适当胸壁振动早产儿气漏早产儿气漏(PIE)CV或稍低或稍低1015最小胸壁振动最小胸壁振动早产儿气漏早产儿气漏(严重气漏严重气漏)CV+11015适当胸壁振动适当胸壁振动足月或近足月儿气漏足月或近足月儿气漏 严重气漏、充气差严重气漏、充气差 严重气漏、充气适当严重气漏、充气适当CV+12CV1010适当胸壁振动适当胸壁振动适当胸壁振动适当胸壁振动MAP(cmH2O)F(Hz)

27、 P非匀质性肺疾病非匀质性肺疾病(MAS+airtrapping)CV610良好胸壁振动良好胸壁振动非匀质性肺疾病非匀质性肺疾病(MAS+”广泛模糊广泛模糊”ARDS征征”)CV+24610良好胸壁振动良好胸壁振动局灶性肺炎局灶性肺炎CV+1810良好胸壁振动良好胸壁振动肺发育不良肺发育不良(均匀均匀“水肿水肿”) CV+(至最大至最大SaO2)1015 最小胸壁振动最小胸壁振动非均匀性肺发育不良非均匀性肺发育不良(CDH) CV+12 (取决于取决于对侧肺对侧肺)10适当胸壁振动适当胸壁振动操作容易，运转安静，有操作容易，运转安静，有CMV通气模式。通气模式。 该机功能强大，潮气量随振幅或肺

28、顺应性的该机功能强大，潮气量随振幅或肺顺应性的增加而增加，随频率的增加而减少。增加而增加，随频率的增加而减少。潮气量相对不受潮气量相对不受MAP的影响，故调节的影响，故调节PaCO2和和PaO2的功能分离。的功能分离。 吸气时间百分比固定为吸气时间百分比固定为0.5，频率，频率317Hz，MAP 330cmH2O，振荡容积振荡容积050ml（决定决定振幅）。振幅）。 与与Sensor Medics 3100A不同，该机不同，该机CO2的排的排出随频率的增加而增加，仪器显示出随频率的增加而增加，仪器显示MAP与实与实际接近，相差际接近，相差1%左右左右 。为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在

29、为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在高频振荡模式适合高频振荡模式适合020kg新生儿和婴幼儿使用。新生儿和婴幼儿使用。高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连续使用，可和持续指令性通气组合使用。续使用，可和持续指令性通气组合使用。具有超强的气体输送功能，有利于具有超强的气体输送功能，有利于CO2排出。排出。 参数范围：频率参数范围：频率 320Hz，MAP 035mbar，振幅振幅4180mbar，吸气时间百分比为吸气时间百分比为0.5。 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适合为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适合足月儿、早产儿和婴幼儿使用。

30、足月儿、早产儿和婴幼儿使用。HFOV模式为双向控制，可叠加于所有模式为双向控制，可叠加于所有CMV模模式；往返活塞泵产生正弦振动气流。式；往返活塞泵产生正弦振动气流。先湿化，后震荡，可有效避免能量衰减。先湿化，后震荡，可有效避免能量衰减。振荡频率振荡频率515Hz，振幅可达振幅可达85mbar。为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适合足月儿、早产儿及体重低于合足月儿、早产儿及体重低于20kg婴幼儿使用。婴幼儿使用。可进行可进行HFOV或高频正压通气，且可叠加在或高频正压通气，且可叠加在CMV的模式上。的模式上。噪音小，操作简单，有传统的正压通气模式，噪

31、音小，操作简单，有传统的正压通气模式，可与可与IPPV/IMV或或CPAP联合使用。联合使用。潮气量随肺顺应性的改善而增加或不变。潮气量随肺顺应性的改善而增加或不变。调节调节PaCO2和和PaO2的功能不能分离。的功能不能分离。 机器输出的潮气量有限，仅适合体重低于机器输出的潮气量有限，仅适合体重低于2.0kg新生儿。新生儿。参数范围：频率参数范围：频率 520Hz，MAP 3 330cmH30cmH2 2O O，振幅振幅1%100%，吸，吸/呼比值呼比值 1/51/1。当频率在当频率在1015Hz时，振幅时，振幅50%后，潮气量后，潮气量不随振幅增加而增加，为了达到足够的不随振幅增加而增加，

32、为了达到足够的CO2排出，应考虑降低频率排出，应考虑降低频率(增加潮气量增加潮气量)和和(或或)改改变气管插管内径。潮气量随肺顺应性的改善变气管插管内径。潮气量随肺顺应性的改善而增加或不变。而增加或不变。与与Sensor Medics 3100A一样，一样，CO2的排出随的排出随频率的增加而降低，仪器显示的频率的增加而降低，仪器显示的MAP比实际比实际MAP略低。略低。 一、高频振荡通气的基本概念和理论一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合二、高频振荡通气影响氧合/ /通气参数及调节通气参数及调节三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四

33、、高频振荡通气的临床应用四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、高频振荡通气的气道管理容易受干扰的因素多容易受干扰的因素多微小的因素可导致明显变化微小的因素可导致明显变化缺乏有效的监测手段缺乏有效的监测手段(Vt和呼气末和呼气末CO2监测无效监测无效)初始状态的重要性（肺复张策略）初始状态的重要性（肺复张策略）个体化气道管理策略和技术个体化气道管理策略和技术精细调节精细调节HFOV的个体疗效取决于对该患者整体状态的个体疗效取决于对该患者整体状态(尤其是呼吸系统力学参数尤其是呼吸系统力学参数)的精细分析

34、，对所的精细分析，对所有呼吸机工作状态的掌握和使用者的经验有呼吸机工作状态的掌握和使用者的经验减轻减轻CMV下的潜在容量下的潜在容量/气压伤危险性气压伤危险性降低吸入氧浓度，避免氧中毒降低吸入氧浓度，避免氧中毒纠正心肺功能匹配失调（高肺容量纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与肺高压与高血容量高血容量/心泵功能的矛盾）心泵功能的矛盾）使已存在的肺损伤尽快愈合使已存在的肺损伤尽快愈合减少减少BPD和和CLD等后遗症的发生率等后遗症的发生率缩短严重缩短严重NRDS/ARDS疗程疗程物理体征物理体征 自主呼吸自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮：强弱、节律；高频振荡下不是潮气呼吸音，听诊主要鉴别

35、两侧呼吸音是否对称气呼吸音，听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹胀和腹围腹胀和腹围 心功能心功能：观察心率、血压和末梢循环状态，：观察心率、血压和末梢循环状态，必要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行必要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行心脏听诊，判断其心音强弱心脏听诊，判断其心音强弱持续经皮氧饱和度和持续经皮氧饱和度和CO2监测监测动脉血气分析动脉血气分析 HFOV治疗开始后治疗开始后4560min；8h内内q2h；24h内内q4h；24h q812h。主要参数改变后，主要参数改变后，1h内须进行监测或根据临床表

36、现进行无创监测内须进行监测或根据临床表现进行无创监测X线胸片线胸片 HFOV治疗开始后的治疗开始后的4h内；第内；第1d时时q12h，5d内内q24h，以后隔天或酌情以后隔天或酌情 由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于促进胸膜腔内气体排出，故促进胸膜腔内气体排出，故HFOV治疗气胸治疗气胸较较CMV疗效好。疗效好。 MAP的设置需采用特殊的设置需采用特殊HFOV通气方案通气方案：撤：撤除除HFOV而改为手控通气，如在某压力时胸而改为手控通气，如在某压力时胸腔穿刺引流瓶出现气泡

37、，则此点压力称腔穿刺引流瓶出现气泡，则此点压力称“气气漏压漏压”。如气漏压。如气漏压15cmH2O则采取则采取“允许性允许性高氧高氧”策略，即策略，即MAP设置低于气漏压、提高设置低于气漏压、提高FiO2致致SaO2达达85%90%。如气漏压。如气漏压15 cmH2O则因则因MAP太低无法达良好氧合状态，太低无法达良好氧合状态，故不宜采取故不宜采取“允许性高氧允许性高氧”方法。方法。 振幅要小一些。振幅要小一些。如为张力性气胸，首先必须持续胸腔引流。如为张力性气胸，首先必须持续胸腔引流。 这类患儿采用这类患儿采用HFOV治疗时，必须接受和允治疗时，必须接受和允许其有较低的许其有较低的PaO2和

38、较高的和较高的PaCO2。 HFOV持续应用高持续应用高MAP可以很好地打开肺泡可以很好地打开肺泡并降低肺血管阻力，改善通气并降低肺血管阻力，改善通气/血流比值，减血流比值，减少肺内右向左分流。改善氧合，促进少肺内右向左分流。改善氧合，促进CO2的的更多清除，进而反作用于收缩的肺动脉，使更多清除，进而反作用于收缩的肺动脉，使之舒张而降低肺动脉高压。之舒张而降低肺动脉高压。 开始开始HFOV时可维持其时可维持其MAP与先前与先前CMV时时相同，然后通过调节相同，然后通过调节MAP来改善患儿的氧合来改善患儿的氧合和通气状况。和通气状况。 HFOV治疗治疗PPHN须首先纠正低血容量和低血压。须首先纠

39、正低血容量和低血压。 应避免发生过度通气或肺容量降低。应避免发生过度通气或肺容量降低。HFOV联合一氧化氮（联合一氧化氮（NO）吸入治疗吸入治疗PPHN可取可取得更好的效果。得更好的效果。 HFOV通过其恰当的肺复张策略使肺泡重新扩通过其恰当的肺复张策略使肺泡重新扩张，并通过维持相对稳定的张，并通过维持相对稳定的MAP以阻止肺泡以阻止肺泡萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，进而改善氧合。比值，进而改善氧合。 开始使用开始使用HFOV时，时，MAP应较应较CMV时高时高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在经皮氧即高肺容量策略。之后在经皮氧分压或分压

40、或SaO2监护下，每监护下，每1015min增加增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改直至氧合改善。在氧合改善后，维持善后，维持MAP不变，并逐步降低不变，并逐步降低FiO2，直直至至0.6后，开始降低后，开始降低MAP。 在应用在应用HFOV过程中，需有胸片和血压监护，过程中，需有胸片和血压监护，一旦出现肺过度扩张或心排出量降低，应先一旦出现肺过度扩张或心排出量降低，应先调低调低MAP，后降后降FiO2。而频率和振幅的调节而频率和振幅的调节则取决于对则取决于对PaCO2的要求。的要求。 HFOV时实施肺复张策略，保持一定的时实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利

41、于减轻气道梗阻及肺使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及肺过度充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频过度充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。 开始进行开始进行HFOV时，其时，其MAP值可与先前值可与先前CMV中中MAP值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，之后若有必要可缓慢增加之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分值以使患儿氧分压稍微增加，然后可保持压稍微增加，然后可保持MAP值不变。值不变。 疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，通气疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，通气频率太高（如频率太高（

42、如15Hz）可加重原有的气体潴留，可加重原有的气体潴留，选用低频率（选用低频率（10Hz）可避免出现高碳酸血症，可避免出现高碳酸血症，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，为胎粪从气道清除提供为胎粪从气道清除提供“较长较长”的时间。的时间。 采用反比、呼气气流大于吸气气流采用反比、呼气气流大于吸气气流HFOV联联合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒的合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒的清除率。清除率。 CDH常常合并有肺发育不良。新近发展了术常常合并有肺发育不良。新近发展了术前机械通气稳定、延迟修补法，可减少对前机械通气稳定、延迟修补法，可减少对EC

43、MO的需求。的需求。HFOV可替代可替代ECMO暂时缓暂时缓解临床症状，争取时间进行下一步检查和治解临床症状，争取时间进行下一步检查和治疗。疗。 用用CMV治疗效果差或符合治疗效果差或符合ECMO治疗标准的治疗标准的重症呼吸衰竭可以选择重症呼吸衰竭可以选择HFOV作为替代治疗，作为替代治疗，但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关。但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关。重症呼吸衰竭新生儿重症呼吸衰竭新生儿HFOV治疗成功率的高低治疗成功率的高低按顺序原发病为呼吸窘迫综合征、肺炎、胎按顺序原发病为呼吸窘迫综合征、肺炎、胎粪吸入综合征、先天性膈疝粪吸入综合征、先天性膈疝/肺发育不良等。肺发育不良等。

44、与与肺表面活性物质肺表面活性物质联合应用联合应用与与NONO吸入吸入联合应用联合应用与与部分液体通气部分液体通气联合应用联合应用HFOV24h后，如不能使后，如不能使FiO2下降下降10%，不能，不能维持维持PaCO27.25，OI42，应改用其他生命支持措施应改用其他生命支持措施（如（如ECMO）。）。 一、高频振荡通气的基本概念和理论一、高频振荡通气的基本概念和理论二、高频振荡通气影响氧合二、高频振荡通气影响氧合/ /通气参数及调节通气参数及调节三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用四、高频振荡通气的临床应用五、高频振荡通气

45、的应用效果和安全性评价五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、高频振荡通气的气道管理HFOV能在较低的潮气量和通气压力下进行能在较低的潮气量和通气压力下进行气体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致气体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（BPD）等并发症，故等并发症，故较适用于新生儿尤其较适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗是未成熟儿的临床治疗。 Gerstmann等认为等认为，在，在MAP相等的情况下，相等的情况下，HFOV时患儿肺容量明显高于时患儿肺容量明显高于CMV，这有助这有助于减轻右

46、心负荷、改善肺通气血流比例失调于减轻右心负荷、改善肺通气血流比例失调的状况，从而可以降低肺组织急、慢性损伤的状况，从而可以降低肺组织急、慢性损伤的发生。因此的发生。因此在患儿基础条件较差（如在患儿基础条件较差（如VLBWI）或有肺并发症（如气漏综合征等）或有肺并发症（如气漏综合征等）不能耐受高通气压力的情况下，不能耐受高通气压力的情况下，HFOV不失为不失为一种积极有效的治疗方法一种积极有效的治疗方法。 戎群芳等认为戎群芳等认为在在CMV治疗过程中出现治疗过程中出现FiO20.8，MAP10cmH2O持续持续2h或以上，或以上，SaO2仍不能稳定在仍不能稳定在90%以上；胸片示肺气漏；以上；胸

47、片示肺气漏；持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用HFOV治疗效果显著。治疗效果显著。 Plavka等指出等指出，极低出生体重儿的，极低出生体重儿的RDS，尽早尽早应用应用HFOV可改善氧合，减少肺表面活性物质可改善氧合，减少肺表面活性物质的应用，减少肺损伤和慢性肺部疾病（的应用，减少肺损伤和慢性肺部疾病（CLD）的发生率。的发生率。对于对于肺气漏肺气漏患儿，提倡首选使用患儿，提倡首选使用HFOV。 另外各种原因所致另外各种原因所致PPHN也是也是HFOV的良好适的良好适应证。应证。 自自HFOV在临床应用以来，其临床疗效和安在临床应用以来，其临床疗效和安全性

48、一直为新生儿学者和呼吸治疗师们所反全性一直为新生儿学者和呼吸治疗师们所反复提出。人们对复提出。人们对HFOV安全性的担心，主要安全性的担心，主要集中于集中于HFOV是否会造成新生儿特别是早产是否会造成新生儿特别是早产儿颅内出血发病率的增高以及诱发慢性肺部儿颅内出血发病率的增高以及诱发慢性肺部疾病等。疾病等。 2002年年8月新英格兰医学杂志分别发表了迄今月新英格兰医学杂志分别发表了迄今全球全球2个最大样本的个最大样本的HFOV在新生儿临床应用在新生儿临床应用的多中心试验报告：的多中心试验报告：美国美国：与：与CMV比较，比较，HFOV在不造成更多并在不造成更多并发症的同时疗效略显优势；发症的同时疗效略显优势；英国和欧洲英国和欧洲：应用：应用HFOV后发生慢性肺部疾病后发生慢性肺部疾病及病死率方面与及病死率方面与CMV比较差异无显著意义，比较差异无显著意义，在发生气漏、脑损伤等其它并发症方面亦无在发生气漏、脑损伤等其它并发症方面亦无显著差别。显著差别。 一些非多中心的研究一些非多中心的研究报道中对颅内出血及脑报道中对颅内出血及脑室周围白质软化发生的危险性问题意见仍不室周围白质软化发生的危险性问题意见仍不一致，争议尚较多，但多数报道否认一致，争议尚较多，但多数报道否认HFOV会增