原发性胆汁性肝硬化发病机制的研究进展

1、 原发性胆汁性肝硬化发病机制的研究进展赵素贤 1综述 , 赵景民 2审校(11军事医学科学院 , 北京 100850; 21解放军第 302医院病理科 , 北京 100039收稿日期 :2006-12-25 修订日期 :2007-01-22作者简介 :赵素贤 (1976 , 女 , 河北人 , 军事医学科学院在读博士。 3通讯作者 :赵景民 , E -mail:j m zhao_hotm ail . com 。【 中图分类号 】 R57512+2 【 文献标识码 】 A 【 文章编号 】 1001-5256(2007 05-0395-03 原发性胆汁性肝硬化 (P BC 是一种原因不明的慢性炎

2、症性和胆汁淤积性肝脏疾病 。 它以肝脏内进 行性小胆管损坏伴有门管区炎症 、 胆汁淤积和肝纤 维化为特点 , 并可最终进展至肝硬化和肝功能衰竭 。 该病主要发生在中年女性 , 常合并肝外器官特异性 自身免疫性疾病如自身免疫性甲状腺疾病 、 干燥综 合征 、 类风湿性关节炎等 ; 95%P BC 患者血清中存在 抗线粒体抗体 (AMA 和自身反应性 T 细胞 , 病与自身免疫有关 。 P BC 的感染因素 、 。 1 自身抗体 早在 1966年 Doniach 等 就发现 95%以 上 的 P BC 患者中 AMA 呈阳性 。故 AMA 是诊断 P BC 的 重要指标之一 , AMA 共有 9个

3、亚型 (M1M9 , 其 中 M2抗体对 P BC 诊断最具特异性 。 M2的靶抗原 为主要针对线粒体内膜上的 2-酮酸脱氢酶复合物 (2-OADC , 2-OADC 包括丙酮酸脱氢酶的 E2亚 单位 (P DC -E2 、 2-酮戊二酸脱氢酶复合体的 E2亚单位 (OG DC -E2 、 支链 2-酮酸脱氢酶复合体 的 E2亚单位 (BCOADC -E2 及二氢硫辛酰脱氢酶 结合蛋白 (E3BP 。这些抗原定位于线粒体基质内 膜 , 催化不同的酮酸底物的氧化脱羧过程 , 其免疫显 性表位均为硫辛酰结合位点 , 但 P DC -E2的抗原表 位主要位于内酯酰区和部分外酯酰区 , 在 P BC

4、患者 血清中的阳性率为 95%, BCOADC -E2、 OG DC -E2的抗原表位位于内酯酰区 , 阳性率分别为 53%55%、 39%88%; 三抗原联合检测其阳性率可达 95%99%, 且特异性很高 , 可达 100%, 正常人阳性率仅为 015%1。 M2靶抗原仅在 P BC 患者的胆 管上皮表达 , 而不存在于其他肝病 , 而其他亚型 , 与 药物反应 、 胶原病及感染性疾病密切相关 。在临床 实践中 , AMA 对出现胆汁淤积生化表现的患者具有特异性 , 滴度大于 1 40可基本诊断 P BC, 与活检表现符合率达 97%。 最近 , 利用基因工程的方法克隆 表达 M2型抗体的

5、3个靶抗原 P DC -E2、 OG DC -E2、 BCOADC -E2, 并将其连接成抗原蛋白三联体 , 以 M2三联体作抗原免疫小鼠 , 建立 P BC 动物模 型 2, 66M2抗体 , 其 , 该实验模型的成功进一步证实了 在 P BC 发病中的重要地位 。 2 感染因素由于肝脏作为免疫器官这一新概念的提出 3, 近年来病原微生物感染在 P BC 的发病中备受关注 。 肝脏作为一个免疫器官 , 参与了固有免疫防御 , 同时 也参与了对肠道微生物 、 毒素以及凋亡的处理 , 如枯 否细胞对沉积在肝脏的细菌碎片或 DNA 的处理 , 因 此肝脏持续暴露于一些细菌成分或产物 。 一些正常

6、状况下不致病的细菌片断 , 在某些条件下 , 可引起肝 脏免疫系统的非正常免疫应答 , 使肝脏成为自身免 疫的场所 , 进而产生针对肝细胞及胆道系统的损伤 。 病原体可能通过分子模拟 (molecular m i m icry 导致 机体免疫耐受丧失 , 从而参与自身免疫性肝病的发 病 。 分子模拟是指机体受到病原微生物感染或接触 化学物品时 , 由于病原微生物的某些抗原表位与人 体自身组织蛋白的抗原表位相同或相似 , 或化学物 品改变或修饰人体自身蛋白的分子结构后 , 导致机 体对自身抗原免疫耐受丧失 , 刺激机体产生的激活 淋巴细胞 、 或抗体与组织抗原发生交叉反应 , 导致组 织器官的损

7、伤 , 因此病原体和化学物品可能通过分 子模拟导致机体免疫耐受丧失 , 从而参与自身免疫性肝病的发病 45。 近来国外针对感染因素作了一些研究 6, 在 P BC 患者肝组织原位检测到了某些病 原体的一些成份 , 初步结果显示大肠杆菌 、 病毒 、 衣 原体 、 支原体等可能与本病发病有关 7。最近发现 t oll 样受体家族在机体微生物防御反应中起重要作用 , T LR4可识别 LPS 并激活对 G -细菌的固有免疫 反应 。 有研究表明与慢性丙型肝炎相比 , P BC 患者593胆管上皮 T LR4表达明显升高 8, 有趣的是用 LPS 刺激胆管上皮细胞 , 可诱导 T NF -的产生 ,

8、 表明 P BC 发病中 LPS 可能通过 T LR4在促进炎症反应和 胆管组织损伤中发挥作用 9。而 G +细菌的脂壁酸 在 P BC 患者的胆管及肝血窦中表达明显增多 , 推测 其在门管区尤其是在胆管的损伤中可能具有某些作 用 。 而 Abdulkari m 对 P BC 患者移植切除的肝脏研 究 , 所有肝组织内均有肺炎衣原体的存在 , 高度怀疑 肺炎衣原体可能与自身免疫反应的激发有关 。 但尚 需进一步大量的研究才能确定 。用细菌 DNA 的 CpG 刺激 P BC 患者外周血单个核细胞后 , 细胞内 I g M 阳性的 B 细胞明显增加 , 而且是 CD27+记忆 B 细胞 , 与天

9、然 B 细胞相比 , 记忆 B 细胞 T LR9也是高 表达的 , 而 T LR9是 CpG 的受体 , 显示部分 P BC 患 者在发病前往往有细菌感染史 10, 且固有免疫在 P BC 发病中也起着很重要的作用 。在 P BC测到了 G -,了 LT A , , 而血清中 抗 LT A I g M 11; 上述研究结果均 提示细菌感染参与了 P BC 的发病过程 , 但某些微生 物因素与 P BC 之间关联性的研究有待深入 , 目前结 论性 的 证 据 尚 欠 充 分 。 Novos phingobium ar omati 2 civorans 属 G -需氧菌广泛存在于土壤中 、 水 、

10、 海岸 沉积物中 , 其 P DC -E2与人的 P DC -E2免疫表位 有高度同源性 , 是大肠杆菌的 1001000倍 12, 新 近研究提示可能也与 P BC 的发病相关 。3T 细胞应答P BC 肝脏内浸润的 T 细胞有针对 P DC -E2的 自身反应性 CD4+T 细胞 , 并已从 P BC 患者外周血 和肝脏浸润单核细胞中成功增殖了这种 T 细胞 。 有证据表明它们在疾病早期作用较大 , 并在胆道上 皮损伤时作用明显 。 进一步研究发现其所识别的最 小抗原表位位于 P DC -E2内侧硫辛酰区的硫辛酰 结合残基的 163-167(G DLLAE I ET DK ATI 之间 ,

11、 特 异于这一点的 CD4+T 细胞在肝脏浸润的单核细胞 中显著高于外周血单核细胞 。然而 , 在另一些患者 外周血单个核细胞中分离出的 T 细胞对位于 P DC -E2外侧硫辛酰区的氨基酸 34-49(G DL I A E VET 2 DK AT V 也产生应答 。这两个序列在第 170, 172, 173位共享一个氨基酸残基 , 分别是 E, D, K 。从 P BC 患者分离的单个核细胞中特异的 CD4+T 细胞 克隆具有分泌 I L -4和 I L -2/I F N -表型 , 提示有 Th1和 Th2淋巴细胞参与 P BC 中的免疫和炎症反 应 。 与 CD4+T 细胞相比 , 目前

12、对 CD8+T 细胞的认 识相对有限 。 Kita 等 13在对早期关于肝脏浸润性 T 细胞表型的研究发现 P DC -E2特异的 CD8+T 细胞 在肝脏内聚集 , 并进一步确认了一位于 P DC -E2的 HLA -A2限制性 CT L 表位 。 此表位为 P DC -E2氨 基酸序列 159-167(K LSEG DLLA , 与 MHC 类分 子限制性 CD4+T 和 AMA 的识别位点很接近 。而 P DC -E2特异的 CD8+T 细胞克隆可产生 I F N -。 上述资料表明 14CD8+T 细胞在 P BC 发病中同样发 挥较重要的作用 。而针对大肠杆菌 OG DC -E234

13、 -47表位的 T 细胞在 P BC 患者的后期也可检测到 。 对肝内胆管上皮细胞内淋巴细胞的研究表明 , 在正 常健康人 、 慢性病毒性肝炎 、 PSC 、 肝外胆管阻塞的 患者肝内 , CD3+、 CD8+淋巴细胞参与了肝内胆管免 ; 而在 P BC-,。 遗传易感性大量资料表明许多自身免疫性疾病都有其遗传 学基础 , 同样 P BC 可能也存在某些易感基因 。 P BC 在不同的地区发病率不同 , 在普通人群中发病率约 为 10万 250万 /百万 , 在第一代家庭成员中发病 率高达 114%614%, 高出普通人群的 100倍以 上 , 这种家庭聚集现象也提示了基因遗传因素在其 发病中

14、的重要作用 。411 P BC 与 MHC 的相关性 人类主要组织相容 性复合体 (MHC 即人类白细胞抗原 (HLA 具有多 基因性和高度多态性的遗传特征 , HLA 基因组位于 人类第 6号染色体短臂 , HLA 类基因包括 HLA -A 、 B 、 C 三个主要基因区 。 HLA - 类基因主要包 括 HLA -DR 、 DP 、 DQ , 以及多肽运输基因 T AP1/ T AP2、 参与内源性抗原酶解的 LMP2/LMP7基因等 。 HLA 类基因编码补体 C2、 C4A 、 C4B 、 Bf 基因 、 T NF -、 T NF -、 热休克蛋白 (hot shock p r ote

15、in, HSP 基因等 。 MHC 分子是参与抗原加工 、 处理 、 提呈的 关键分子 , 能向 T 细胞受体递呈多种抗原肽 , 因此 可诱导抗感染免疫和改变自身结构 。 目前通过血清 学或基因分型的方法 , 对 HLA 分子多态性与 P BC 患者基因易感性之间的关系进行了分析 , HLA 类 分子与 P BC 易感性关系不大 ; HLA 类分子与 P BC 易感性已得到证实 ; 在高加索人群 16, HLA DRB13 08、 DQB1304与 P BC 有 关 , 在 亚 洲 , 日 本 报 道 , DRB130803、 DP B130501、 DQ3、 DR2等可增加 P BC 的易感

16、性 , 国内 17的研究发现 DRB1308、 DRB13 07与 P BC 易感性高度相关 。对 HLA 类分子的研693 究中 , T NF -倍受关注 , 现已清楚 T NF -启动子 在 -308位置有一个常见的 Gly (T NF1 和一个罕见 的 A la (T NF2 之间的双等位基因多态性 。412 P BC 与其他基因 对 164例 P BC 患者和 102个健康对照的 I L -1基因的多态性研究表明 P BC 患者中 I L -131, 1和 I L -1受体拮抗分子 (I L -RN I L -1RN 31, 1出现的频率较高 。此外对细胞 毒性 T 淋巴细胞抗原 4(

17、CT LA -4, CD152 基因多态 性与 P BC 易感性的研究显示其 49位 A /G 的多态性 与发病有关 。 对意大利和日本两个不同人群的研究 显示 18I L -10基因的 -1082G/G 的多态性与 P BC 发病有关 。5 结语总之 , 目前 P BC 发病机制尚未明确 。提示待研 究解决的问题 : 自身抗体 AMA 的各个组分的作 用 ; P BC 与感染因素之间的关系需进一步明确 ; 参与 P BC 的免疫损伤机制的途径 -;尚需确定 。 、 治 、 防提供依据参 考 文 献 1Jop lin RE, Neuberger J M. I m munopathol ogy

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