危重病人的液体治疗

1、危重病人的液体治疗 2010急诊01班 XY_川 一、基础知识 水平衡 平衡1: 静水压:容器中液体产生的压力,向容器外 渗透压:溶质产生的对溶剂的吸引力,向容器内 平衡2: 阳离子:所有带正电荷的离子 阴离子:所有带负电荷的离子 水平衡调节方式 下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素 渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮 血容量 水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入,但不能在细胞内、外自由交流 二、常用补液途径及种类 补液途径 ·经消化道途径 消化道有强大的自身调节能力 消化道黏膜屏障保证液体和物质吸收安全 消化道吸收需经肝脏转化代谢才能进入循环 促进消化道蠕动,减少消化道黏膜萎缩及

2、细菌移位 无法保证和调节物质的摄入量和摄入速度 危重患者常存在消化道功能紊乱 穿孔、梗阻、手术原因 ·静脉补液危重病人补液。如:肠功能障碍、休克患者。 直接输入体内,不经过肝脏的首关效应,药物起效快 输入液体及药物剂量和速度易调控,量效关系清 无黏膜屏障及肝脏的首关效应,药物毒性增加 人体正常屏障破坏,细菌入血风险增大·皮下途径/骨髓腔途径/动脉途径 已不用或少用。 常用补液种类口服补盐液(ORS NaCl 0.35g ;NaHCO3 0.25g ;KCl 0.15g ; Glouse 2.0g ;温开水 100ml 优点:快速补充,不需考虑年龄及心肝肾功能 生理盐水 Na

3、 154mmol/L ;Cl 154mmol/l ;PH 7 用于低血氯碱中毒 复方氯化钠注射液 林格氏液 NaCl 0.85%;KCl 0.03% ;CaCl2 0.003%;等渗液RL 和细胞外液的成分十分相似 用于低血氯碱中毒 葡萄糖注射液:葡萄糖液注入血管内时,葡萄糖参与了机体的新陈代谢,只剩下自由水的成分。自由水进入到血管内时,它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配,最终达到一个新的平衡。5%葡萄糖氯化钠注射液:生理盐水+5%葡萄糖。 虽为高渗,按等渗液使用。 混合糖电解质注射液 葡萄糖60g ;果糖30g ;木糖醇 15g ;氯化钠1.46 醋酸钠0.820g ;氯化钙

4、0.370g ;氯化镁0.510g ;磷酸氢二钾1.740g ;硫酸锌1.400mg补充水、电解质及能量。直接供能,减少血糖波动及代谢并发症碳酸氢钠注射液 5%NaHCO3 每100ml 含Na+及HCO3- 各为60mmol 治疗代谢性酸中毒;呼吸功能不全患者疗效受限; 可能使钠潴留;小儿建议配置成1.4%NaHCO3;复方氨基酸注射液:营养液。补充蛋白质不足。 输血 见相关章节 白蛋白 含量丰富的多功能非糖基化、负电荷血浆蛋白,由585种氨基酸组成 具备配体结合和转运特性、抗氧化功能和酶活性,肝脏内合成 纠正低蛋白血症,提高胶体渗透压危重病人的液体治疗2010急诊01班XY_川抗炎抗氧化保

5、护心肌改善毛细血管通透性(负电荷,多糖-蛋白质复合物,降解速率慢血浆:指征较为严格不用于扩容治疗补充凝血因子严重消耗性凝血障碍;急性出血(凝血因子缺乏;先天性血小板紫癜;溶血尿毒综合征人工合成胶体:1、右旋糖苷,明胶,羟乙基淀粉2、分子量大,血管内留存时间长;3、初期紧急复苏的作用;4、没有哪一种更有优势;5、过敏反应、凝血功能及肾功能影响;6、不宜长期、大量使用。可能用于维持循环容量的各种溶液:晶体液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿(组织间液积

6、聚难以维持稳定的容量扩张胶体:天然胶体:全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体:明胶右旋糖酐羟乙基淀粉扩容效果好,增加血容量,输液量减少增加心输出量增加氧输送量增加营养性血流量组织水肿少更迅速持久地改善全身循环,真正有效地改善微循环,更好地改善组织氧合价格比较昂贵;肾小球率过滤低;过敏反应;影响凝血功能(人工胶体三、补液治疗中的监测1、无创循环监测指标心率(HR无创袖带血压(NIBP脉搏血氧饱和度(SpO2体重、尿量、出入水量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度超声心动图2、有创循环监测指标中心静脉压(CVP有创动脉血压(ABP肺小动脉嵌压(PAWP和心室舒张末期容量(EDVSvO2 和CO3、相

7、关实验室监测指标动脉血气尿比重,尿渗透压电解质、血糖和肾功能(BUN 和CrpHi 与PgCO2,血乳酸血红蛋白(Hb、红细胞压积(Hct四、液体治疗评估及计算·需要量生理需要量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量 ·补液量危重病人的液体治疗2010急诊01班XY_川#累计缺失量+每日继续丧失量+生理需要量;#累计缺失量:第一24小时补一半;#余下第二三天补完;#生理需要量;#尿1000-1500ml非显性失水600-800ml;#内生水300ml;#体温增加1,补液量200-300ml 。*病人生理需要液体量满足以下需要机体细胞的新陈代谢呼吸

8、皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液*已有液体损失量来源于:术前消化道丢失:恶心、呕吐和腹泻等伤口水肿和腹水丢失其它液体丢失围手术期出血和血管扩张*危重病人病人失血:1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血*危重病人病人血管扩张:1.感染,毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素失血和血管扩张造成的液体损失量,可以采用胶体溶液补充·营养物质及电解质补充三大能源物质补充钠 100mmol/L(5.9g氯化钠钾 60mmol/L(4.5g氯化钾镁 4-10mmol/L(1-2.5g硫酸镁五、补液治疗的策略及终点补液策略用晶体液补充不显性丢失(功能性细胞外液的丢失通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注,满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应早期目标指导治疗(EGDT血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节EGDT要求在诊断的最初6小时积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡早期复苏适当的终点MBP > 65 mmHg尿量 > 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 > 70%补液治疗的终点应能避免输