超声引导经皮肾穿刺活检方法的改进

1、    超声引导经皮肾穿刺活检方法的改进        【摘要】目的改进肾穿刺方法,以减少肾穿刺的并发症,提高标本质量。方法将100例有肾穿刺适应症的患者随机分成3组,均在B超引导下用穿刺枪取材。A组:定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针;B组:定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针;C组:定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略向内倾斜,针尖对准肾皮质较厚的部位。结果每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少。穿刺的成功率三组相似。血尿的发生率A组最高

2、,B组次之,C组最小。结论在应用活检枪的基础上,通过超声仪选择合适的穿刺位点及准确的导向对减少并发症,提高标本质量起决定性的作用。C组的穿刺方法每厘米肾小球个数最多,血尿发生率最低。【关键词】超声检查;肾;活组织检查,针吸 Study on technological improvement by ultrasound-guided percutaneous renal biopsyCHEN Yilun,CHEN Fen,HU Zhiqiang,et al（Department of Internal Medicine,the First Affiliated Hospital of Zhej

3、iang Medical University,Hangzhou 310003,China）【Abstract】ObjectiveTo improve the method of percutaneous renal biopsy for decreasing the complications and ameliorating the sample quality.MethodsOne hundred patients who had an indication of performing the renal biopsy were divided into three groups and

4、 vertically punctured under ultrasound-guided by a biopsy gun to obtain a sample from the exterior side of the lower area of the right kidney,near the renal medulla (group A) and the area where the renal cortex was thicker (group B) and near the verge of the kidney ,the needle was titled slightly,ai

5、med the tip of the needle at the area where the renal cortex was thicker.(group C),respectively.ResultsThe number of glomerulus of per centimetre renal tissue was the most in group C,the medium in guoup B,and the least in group A.The rate of successful puncture was similar in the three groups.The in

6、cidence of hematuria occured ofter renal biopsy was the highest in group A,the medium in group B,and the lowest in group C.ConclusionsUsing a biopsy gun,selecting a suitable puncture point and the accurate direction improving guided by ultrasound instrument are important in decreasing the complicati

7、ons after renal biopsy and improving the sample quality.Group C showed the most number of glomerulus and the lowest rate of hematuria occured after renal biopsy.【Key words】Ultrasonography;Kidney;Biopsy,needle肾穿刺活检不但对肾脏病学的发展作出了重大贡献,而且在临床工作中对肾脏病的诊断、治疗及预后判断也极有意义1。但经皮肾穿刺活检是一种创伤性检查,可发生多种并发症,特别是出血并发症目前仍时有

8、发生2,3。又由于各患者的肾脏高度、厚度、活动度差异较大,有时可导致穿刺失败。自超声引导自动肾活检在我国广泛用于临床,肾穿刺的严重并发症大为减少,提高了穿刺成功率4,5。但我们在临床工作中发现,肾穿刺后有些患者血尿较明显,另一些患者无肉眼血尿,甚至镜下血尿亦不明显。有些患者的肾穿刺标本中肾小球数目较多,另一些标本肾小球数目较少;有些患者不但血尿明显且标本肾小球数量也少,另一些则无血尿而标本肾小球数亦多。怎样才能精确定位以保证穿刺的肾组织中肾小球数目多而且患者又不出现血尿等并发症呢?我们就此问题进行了研究。资 料 与 方 法一、病例选择及穿刺定位方式选择有肾穿刺适应证的患者随机分成3组。A组:共

9、20例,男性15例,女性5例。年龄1347岁,平均 28.2岁。B超定位于右肾下极外侧,略偏近髓质,垂直进针。B组:共40例,男性26例,女性14例,年龄1568岁,平均 33.9岁。B超定位于右肾下极外侧皮质为主的部位,垂直进针。C组:共40例,男性24例,女性16例,年龄1558岁,平均 30.0岁。B超定位于右肾下极外侧,靠近肾外缘处,穿刺时针略倾斜,针尖方向向内,对准肾皮质较厚的部位。二、肾脏穿刺针选择瑞典金宝中国有限公司的弹簧活检针(穿刺枪),管径15 G,长度 15.0 cm ,其针芯有 1.5 cm长的槽口。取材时按压弹簧,针芯先进入肾组织,然后穿刺枪迅速自动推进套管,完成取材操

10、作。三、B超定位设备应用SIEMENS-450型超声仪,3.5 MHz扇扫探头,附加穿刺架,能清楚地显示进针途径。四、穿刺方法被检者取俯卧位,腹部垫枕头,使肾脏向背侧固定。超声检查肾脏后,消毒皮肤及B超探头,在引导线显像时选择穿刺点,局麻后穿刺针循引导线进针,接近肾包膜时撤走探头及穿刺架,按针尖离肾表面的距离、患者腹后壁的厚度及肾脏的活动度酌情加 0.52.0 cm,当针尖刚突破肾包膜时,按压弹簧取材,然后迅速拔出穿刺针,取出肾组织,送病理检查。五、统计学处理各组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较用t检验(两样本平均差检验,假定有不等方差),取0.05,双侧检验,P<0.05被认为差异有显

11、著性。各组间穿刺成功率及肉眼血尿发生率的比较用四格表资料的2检验(两样本率比较),取 0.05,P<0.05被认为差异有显著性。结果一、三组间每厘米肾组织中肾小球个数的比较见表1。组别例数每厘米肾组织中肾小球个数A组204.73±2.23B组409.93±5.01C组4016.75±6.62     注:两两比较,P均<0.01 二、三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较见表2。表2三组间穿刺总针数与穿刺取到肾组织的针数之间的比较组别例数穿刺总针数穿刺取到肾组织的针数成功率A组20504080.0%B组

12、40967881.3%C组40927278.3%     注:各组间穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)经2检验,无显著性差异 三、三组间肉眼血尿发生率的比较见表3。表3三组间肉眼血尿发生率的比较组别例数发生肉眼血尿的例数肉眼血尿发生率A组201155.0%B组401127.5%C组4012.5%     注:A组与B组比较,P<0.05;A组与C组比较,P<0.01;B组与C组比较,P<0.01 讨论肾穿刺中减少并发症的同时提高标本质量是患者和医务人员的共同愿望。自从采用了超声引导穿

13、刺枪细针穿刺后,肾活检的成功率已显著增加,并发症相应减少6-8。本研究所用的B超仪附穿刺架,能从三维方向上准确定位,故可较明确地分为A组、B组、C组来进行临床研究。本研究结果表明,3组病例中每厘米肾组织中肾小球个数C组最多,B组次之,A组最少;而血尿的发生率A组最多,B组次之,C组最少。原因是用C组的方法穿刺,斜行进针可以增加穿刺针经过肾皮质的厚度,提高肾皮质获取率,不易损伤肾髓质;用A组的方法穿刺,如穿刺深度稍深就会刺到肾髓质;用B组的方法穿刺由于垂直进针,经过肾皮质的厚度稍短,而穿刺过深仍可能损伤肾髓质。此外B组、C组发生肉眼血尿者也较A组的患者轻且持续时间短(0.52 d);A组病例出现

14、肉眼血尿时间最长的为1周(1例),其余在3 d内消失。100例中无1例出现严重并发症,也没有因血尿而出现低血压者。本研究中所有病例经过穿刺25针(多数2针)都能取得 2.0 cm左右的标本,供病理组织检查。一般取2条肾组织,每条 1.0 cm左右。因而对本组患者来说穿刺取材的成功率是100%,但穿刺取到肾组织的针数与穿刺总针数的比值(成功率)在3组中均未达到 100%,有时需穿刺2针以上才能满足病理检查的需要。3组间取材成功率比较无显著性差异。采用A组、B组的穿刺方法未取得肾组织的原因主要是担心损伤肾髓质而穿刺深度不够;C组穿刺方法未取得肾组织的原因之一是擦边而过,原因之二是每位患者穿刺时肾脏

15、退让幅度差异较大9,此法穿刺针易将肾组织推向腹侧(肾外侧活动度较内侧大),以致取材深度不够。因此腹侧用枕头固定显得尤其重要,如固定物太软则常不易取到肾组织。总之,超声引导下用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便的方法。有了穿刺枪,只要学会正确的操作方法,即使是经验较少的操作者也能比较顺利地取材4,5,10。超声定位点的选择及引导方向对成功取材,减少血尿等并发症的发生有决定性的作用。A组的穿刺方法应尽量避免,C组的穿刺方法值得应用,对肾脏活动度较大,穿刺时易擦边而过的患者,可采取B组的穿刺方法。作者单位:陈伊伦（310003杭州,浙江医科大学附属第一医院内科）陈芬（310003杭州,浙江医科大学

16、附属第一医院内科）胡志强（310003杭州,浙江医科大学附属第一医院内科）王慧萍（310003杭州,浙江医科大学附属第一医院内科）参考文献2，Kovalik EC,Schwab SJ,Gunnells JC,et al.No change in complication rate using spring-loaded gun compared to traditional percutaneous renal allograft biopsy techniques.Clin Nephrol,1996,45:383-385.3，Tarif N,Dunne PM,Parachuru PR,et

17、al.Life-threatening hematuria from an arteriovenous fistula complicating an open renal biopsy.Nephron,1998,80:66-70.6，Nyman RS,Cappelen SJ,Suhaibani H,et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy:a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys.Acta Radiol,1997,38:431-436.7，Renshaw AA,Granter SR,Cibal ES.Fine-needle aspiration of the adult kidney.Cancer,1997,81:71-88.8，Osborne CA,Bartges JW,Polzin DJ,et al.Percutaneous needle biopsy of the