医疗质量控制方案上海综合性医院管控评价标准医院感染管控部分

1、LSRWf*越耸秦 強可自 由细售1理评估标准医院感染管理部分医疗质量及标准）上海市综合性医院管辛仟白）疋页巨纟芳歸 经iStMC&e驶1IE立15笛地如彳亍 g 中鈕條fPUH虑下磁湘右医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名:编号项目内容评估方法检查结果及存于问题1科室院感制度 全面、完善1.科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范, 符合本科室实际操作检见制度是否符合要求,文件是否完整制度：有（）无（）2医院的有关发文是否保 族整1临床科室医院感染管理小组名单2广东省人民医院手卫生1旨南3医院感染病例监测、方案制度4医院感染诊

2、断标准5临床病源微生物标本送检指南1有（）无（）2有（）无（）3有（）无（）4有（）无（）5有（）无（）2医院感染管理 小组工作情况有走期召开科内院感会议： 硏究解决本科医院感染的 具体问题。组织科内业务 学习检杳院感会议记录,每季度至少1次,检杳会议主题、內容、参会人签名，且了解关联问题的落实情况会议次数（）会议主题:3医院的布局、设施和工作流程 符合要求建筑布局、设施和工作流程 符合医院感染控制的要求(1)手术室的分区和布局合理；(2)中心消毒供应室的分区和布局合理；(3 )传染病房、肝炎/肠道/发热门诊一区划分符合要求；(4 )手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；(5 ) IC

3、U床单位面积不少于9.5m2 ;(6)新生儿病房床单位面积不少于3M2 ,监护室(区)不少 于6M2 ;(7)有独立的内僮(胃镜)清洗消毒室；(8)医疗废物的运送和储存场地等符合要求。不符合要求项:4医院感染病例的常规监测医务人员按要求逬行方案： 散发院感病例于2 4小时 内填报医院感染方案卡， 病人出院时填报医院感染 病例登记表，且于科室医 院感染病例登记本上登 记。随机抽取于院病历5 10本，查阅这些病例,确认是否为医院 感染病例抽查病历()本发现感染病例()例病例住院号:5及时方案医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的方案制度,且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时,应按规定

4、上报。医院感染暴发：是指于医疗 机构或其科室的患者中,短 时间内发生3例之上同种 同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程 序：1立即方案科主任和医院 感染管理科2配合医院感染管理科作 好处理工作检杳医院感染暴发的方案制度和控制程序。现场抽考2-3名 医务人员对感染暴发走义的认知程度；通过医院感染监测资料 或其他途径如微生物登记资料,了解上壹季度是否发生超过3例医院感染病例的暴发流行现象及方案情况。抽考医生（）人，关联知识： 掌握（）了解（）不了解（） 抽考护士（）人，关联知识：掌握（）了解（）不了解（）6环境卫生学监 测按规走进行空气监测，监测 方法正确,且要掌握监测结 果的判断方法。空气监

5、测的卫生标准：类环境 （层流洁净手术室、层流洁净病房）10cfu/m3;II类环境（门诊手术室、产 房、产科、供应室无菌区、 烧伤病房、重症监护病房）2OOcfu/m3;III类环境 （治疗室、 换药室、检杳室、供应室清洁区/急 诊室、化验室及各类普通病 房）500cfu/m3o于环境卫生学监测登记本上检查上壹季度空气监测结果, 且询问12名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后和进 行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面8015cm;室 内面积s30m2设壹条对角线上取中心壹点及俩端各距处，室内面积30昭设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北各点均距墙lm ;用9cm直径普通瑜旨平板于

6、采样点暴 露Smin后送检培养。）监测结果保存完好：是（）否（）; 采样方法：正确（）不正确（）;掌握结果判断方法：是（）否（）空气监测超标情况：7病原微生物送检方法1.咳痰标本的采集方法： 咳痰前漱口，用力咳嗽咳 出涂部痰液而非唾液,最 好取清晨第一口痰询问近日留痰送检的2位病人,了解：医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法让病人叙述留痰 方法,是否正确。痰标本采集方法的掌握情况：医务人员：掌握（）不了解（）病人：掌握（）不了解（）2血培养标本采集方法： 怀疑有血流感染时r应于不 同部位采血，至少2次，采 血皐8 1 0 ml询问3名医务人员血培养操作关联知识掌握者（）人不了解（）人医院感染控

7、制1科学的进行重点部门医院重点部门的管感染管理理通过现场查见、查阅病历或规章制度等方法，确走(1)(10)项目执行是否合符要求。(1)重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿 管、气管插管关联感染的监测和走期结果反馈；(2)血液净化：壹次性透析器不得复用；透析液的监测结果 符合要求；(3 )新生儿病房：制订且实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；(4)手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；(5)导管室:壹次性使用导管不得重复使用；(6 )急诊室:建立预检预诊制度,发现传染病或疑以传染病， 应到指定隔离诊室诊治；(7)消毒供应室:

8、有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发 现问题要有记录和整改措施；(8)口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施；(9)内僮室：内僮及配件的数星能满足诊疗工作需要。符合要求项：不符合要求项：2室輪室牛物寺全有实验室生物安全制度及员工进行培训的证明材料；实验室 设置门禁开关,入口处有生物危险标志；微生物室细菌培养 物需按要求进行压力蒸气消毒后再处理生物安全制度：有（）无（）员工培训：有（）无（）门禁开关：有（）无（）生物危险标志：有（）无（）细菌培养物逬行压力蒸气消毒：有（）无（3放射科:工作人员需了解拍牙片过程的感染控制措施抽杳2 3位放射科工作人员询问：1取牙片时应当清洁取用、避免污染2让患者洗手或

9、戴清洁的手指套3工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的 手指套操作结束后应当洗手1取牙片时避免污染：有（）无（）2让患者洗手或戴清洁的手指套：有 （）无（）3操作者洗手或戴清洁的手指套：有 （）无（）4操作结束后洗手：有（）无（）通过现场查见、操作演示(没有相应病人时,可采用模拟操 作X查阅病历或规章制度等方法，确走(1) ( 10 )项目 执行是否合符要求。(1)人工气道患者,吸痰时严格无菌操作；(2 )重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒；(3 )呼吸回路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染 则及时更换；(4 )对于择期手术病人,如无反指征，术前应洗澡,且使

10、用抗 菌皂；(5 )避免不必要的术前备皮，若必须备皮,则须于手术当天或 手术室内备皮,且提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；(6)正确固走导尿管,且采用连续密闭的尿液引流系统；(7)对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；(8 )每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或融莫变湿、弄 脏时,要及时更换；(9 )血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时, 须及时更换；4科学的进行重要部位医院感染管理符合要求项： 不符合要求项：9医务人员严格1认真执行手卫生规范(1)重点部门如ICU等须采用非手接触式水龙头开关(脚踏式、1、 水龙头：执行无菌技术2、皂液和干手方法：操作、消毒隔离要求：

11、抽杳ICU、外科病区、肘式或感应式等);数呈应合适,安装的位置要方便使用。3、速干手消毒液；工作制度、手卫4、手甦依从性:生规范新生儿室或产科、急诊科、(2 )配备皂液,以避免固体月巴皂导致的二次污染；建议使用纸血液科、口腔科、检验科采巾干手,也可使用壹用壹消毒的小毛巾，或烘手器。血室、输液室、发制肝炎/(3 ) ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、肠道门诊等部门,了解手卫治疗车等处配备含护肤列的速干手消毒列。生设施、用品的配置；暗访(4 )医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒(不论是否换上述部门医务人员拥亍手手套)；感染管理部门对各科至执行手卫生规范的依从性应有卫生规范的

12、情况;查见医院督查和改进记录。感染部门对临床科室执行手卫生规范的督查记录。2医院的隔离工作符合感染 控制的要求：对多重耐药菌 如MRSA、全耐药鲍晏不动 杆菌,应有隔离制度和措 施，隔离标识清楚。配备和 正确使用隔离用品,包括手 套、口罩、帽子、隔离衣、 防水围裙、眼罩或防护面罩 等。制走且实施保护性隔离 措施。(1 )icu等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措 施；(2)口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；(3)内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防 水围裙；(4 )重要部门如血液科、肿瘤科和ICU是否有保护性隔离措施制度,如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。

13、不符合要求项:3严格执行卫生部医疗卫(1)抽杳24个部门,检杳医疗废物分类(感染性和非感染不符合要求项:生机构医疗废物管理办性)的收集是否合格；法:开展医疗废物的分类(2 )抽杳2 4个部门,针头等损伤性物品是否装入锐器盒；管理；配备且正确使用锐器(3)查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；盒；细菌培养物、标本和菌(4 )医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求，交接有无种等应先于实验室内压力登记。蒸汽灭菌然后按感染性废物处理；医疗废物的暂存和交接符合要求10对医疗器械严 格消毒或者灭1.消毒/灭菌齐1浓度监测使 于门诊部、病房、手术室或內谯室等处使用消毒/灭菌剂的部门,不符合处：菌

14、用中消毒剂、灭菌列应进行抽杳2处，检杳是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的生物和化学监测。含氯消毒含氯消毒列和过氧乙酸或戊_醛浓度；列、过氧乙酸等应每日监测，戊醛应每周监测；2.压力蒸汽灭菌效果监测： 包括工艺监测、化学监测、 生物监测。预真空压力锅每 锅每日逬行B-D测试。生物 监测至少每月壹次；于消毒供应室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门，检查2处是否有常规监测的记录。生物监测是否符合要求；不符合处：3质量改进：消毒灭菌效果于手术室和中心消毒供应至检杳有无消毒灭菌监测过程中的问记录：有（）无（）监测发现问题有分析记录题记孰改进措施；质呈改逬分析:和改进措施；有（）无（）4口腔器

15、械：接触血液或破 损粘膜的诊疗器械如牙科 手机、车针、根管治疗器械、 拔牙器械,使用刖必须灭 菌,尽星采用压力蒸气灭 菌；用多酶清洗，结构复杂、 缝隙多的器械须加超声清 洗；口腔科现场检杳灭菌器械的种类以及有无配备多酶清游超声清洗机；不符合处：5内镁及具配件的消毒符合要求于内镜室和手术室杳见现场和登记本,必要时采用模拟操作演 示、估算消毒时间(根据内璜数星和以往登已抵显示半天检杳 的人数)了解消毒是否符合要求：(1)内僮及配件消毒前要认真清洗,且采用多酶浸泡；(2 )需要消毒的内僮采用2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠 镜、十二指肠镜不少于10分钟;支气管僮不少于20分钟； 结核杆菌或其他分枝杆

16、菌等患者使用后的内僮浸泡不少于45分钟；(3 )接触破扌员粘膜或血液的內僮附件包括活检钳、细胞刷、切 开刀等，必须壹用壹灭菌(首选是压力蒸汽灭菌，也可用环氧 乙烷、2 %碱性戊二醛浸泡10小时)；(4 )腹腔镜、关节僮、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必须壹用壹 灭菌.不符合项：6紫外线灯管强度监测:对检查紫外灯管强度检测纪录；监测频率：新的和使用中的紫外灯管半年（）应进行照射强度监测,使用1年（）中灯管不得低于未监测（）70pW/cm2照射强度。监其他：测应每半年壹次。1 .抗菌药物分级管理制度（1）检杳有无具体的分类药物目录，和限制使用类的医生三级分类目录：有（）无（）和实施：分非限制、限制和范围

17、,特殊使用类的医生名单；限制使用类医生范围、特殊使特殊使用三类进行管理；（2 ）随机抽过去1周内治疗性使用限制或特殊类药物用类医生范围：有（）无（）的住蘇历5份，核杳医嘱的医生是否于上述范围或名单内；超范围使用名单：11合理使用抗菌 药物，开展耐药 菌株监测2.围术期预防应用制度和 实施：制订各类手术具体的 预防选药种类,用药应于切 皮前30分钟或麻醉诱导期 开始,术后原则上不用,最 长应少于72小时；查见有无各科室详细的围术期抗菌药物预防应用制度；于不同 科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历，检杳是否带抗菌 药物于手术室使用和术后用药超过72小时（有术后感染则另抽 病历）；有带药（无带药（

18、）术前0.5 2小时内使用：是（）否（）3、病原学检测：发现医院 感染病例,要及时做病原学 检验及药敏试验。治疗性应 用限制使用和特殊使 用”类药物前,应先进行细 菌或真菌培养和药敏试验;第r项中抽取的5份住院病历中，了解用药刖或开始用药 后48小时内是否采集标本做微生物检验;用药后有无效果监测 记录。送检：未送检：效果监测：有（）无（）4、耐药性监测资料总结： 微生物室对常见感染部位 病原谱和耐药性监测资料, 应走期总结、分析，且向医 院管理部门和医护人员公 布。每月有耐药菌变迁监测,有无对常见感染病原谱和耐药监测资料逬行总结分析和反馈有（）无（）12员工职业安全1 重要感染的暴露防护措施和实施1）制订且让医务人员知道接触血液或体液的标准预防措施（抽杳询问医生、护士和工人各1位）；2）制订且让医务人员知道呼吸道传染病预防中个人防护用品 如眼罩、口罩、