残疾证申请表

1、中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申 请 人 墓 本 情 况姓君性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贾文化程度身份证号现住址户籍登记 住址邮编联系电话户口类别1农业2.非农业户口所属区（市）街（値）居委（村）工作单位职业工种单位性质是否福利企业1是2否监 护 人姓君弓其关系联系电话工作单位证件申请类型1.新申请2.换领申请3补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申谙人姓若申谙人身份证残疾类别残疾箋级致残主要原因（不超过两项）1-视力残疾和& 卜 ci & 出I.遗传.先天异常或发育障岗 5角膜病9.弱视1

2、3原因不明2白内障6.视神经病变10外伤3青光眼7.视网膜色素膜病变11.中壽4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2所力残疾1伽 | 二 ci & 出1遗传2.母孕期病毒恳3传染性疾病4.自身免疫缺陷5.全身性染6.中耳炎7老年性生疾病8.旦产和疾病9 新生儿空息喝密和炉女io.高胆红素血症:和“ ”.耳交11.药物中毒囂低体重12.创伤或意外伤害'原因不月测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1. > 90dB HL 2. > SOdB HL 3 > 60dB HL 4. > 40dB HL 5.待诊伴随盲语能力惰

3、况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3听觉言语交流犀碍4.有一定的听觉言悟功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB （A）3 肓语残疾1. F2. 二级3三级4.四级1. 唐氏综台症7.脑梗死13.怕金森氏病19.癫痫2. 脑性遵痪&脑出血14.多发性硬化20.CO中垂3. 新生儿病理性黄追 9脑炎15.脊絶側索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产10腕養虫病16脑外伤22.原因不明5腭裂11喉.舌疾病术后17.产伤6.智力低下12.听力障谒1&孤独症障碍类别：1.失语2.运勒性构音障碍 3.器宫结构异常所玫的构音潭碍4.发声障碍5.儿童有语发育迟滞6.听力障碍所

4、致的语肓障碍7口吃语音清晰度：1. < 10% 2. < 25% 3.W45% 4. < 65%盲语能力:1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困准 3.只会讲少数短旬短语或连贯说话困准4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6说话正常，声调尚佳 7.其他4.肢体残疾1. 一级2. 二级3三级4.四级1. 脑性薙痪7周围血管疾病13交通事故19中莠2. 发育畸形&肿瘤14.脊艳损伤20.其他3侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21原因不明4.其他先天性或发育璋谒,0-地方病其他外伤5脊懸灰质炎脊晁疾病门结核性感染6.脑血管疾病12-工伤1

5、8-化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.戳薙3偏雁4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前譬碱失6.双上臂和单大腿（或单小 褪）缺失7.双全上肢或农全下肢碱失&四肢在不同部位缺失9.双上肢功能机重度障谒或三肢功能重度潭谒肢体残疾二级：1偏瘫或藍瘫，残肢保田少许功能2.双上臂或双前譬碱失3双大腿跌失4.单全上肢和单大腿跌失5.单全下肢和单上譬缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一饭中的情况）7.二肢功能重度漳谒或三肢功能中度潭碍 肢体残疾三级：1.双小褪跌失2.单前臂尺其以上跌失3单大腿及其以上缺失4.双手捋指或双干拇指以外其他手指全缺失5.二.肢在不同部位缺失（除外二次中的倩况）6.

6、一號功能重度犀闵或二技功能中度潭谒肢体残疾四级：1.单小腿跌失2.衣下肢不等长，舍距在5厘米以上（含5厘来）3脊柱强（» 直4脊柱畸形，驼背時形大于 "度或侧凸大于45度5单干拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7单足鮒跖关节以上缺失8农足趾 完全缺失或失去功能9.侏艇症（身高不超过130 H探的成年人）10肢功能中度障堤或関肢功能轻度障谒11类似上述的其他肢体功能潭碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3三级4.四级1 遗传7 发育畸形c 丁&十”乂十匕13其他外伤一 妙'八& S、14.中毒与过仗反应3内分泌辭9母孕期外伤及物理席15_不艮社会文

7、化普4. 惊厥性疾病10产伤16. 其他5. 新主儿室息11.工伤-HE n17. 原因不明6. 早产.低体重和过期产12.交通事故发展商（S6岁）：1. < 25椀重度2.26-39重度3.4654中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.<20极重度2.20-34重度33J49中度4.50-69轻度這应性行为：1.根重度缺陷2.重虔缺陷3中度缺陷4.轻度缺陷6 精神残疾1. 一级2. 二级3. 三禺4. 四级1. 痴呆6.分裂倩感性潭碍11人格潭碍2. 其它器质性楕神障碍7.其它情神病性障谒12.孤独症3使用精神活性物质所致的潭碍8.心境障谒13.癫痫4. 精神分裂症9.神经症性障堤14.其他5. 妄想性潭碍10行为综台征15原因不明WHO-DASD5Ht：级别：1. 一込 > 116分2.二灰，10615分3三级，