护理高质量持续改进表

1、实用标准文案精彩文档XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对 XXX 月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会, 将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准 备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。又将护 理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级 护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护

2、理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问 题进行了跟踪整改反馈如下：检杳项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理抽查了各临床科1、交接班规范。1、质控记录不全。1、部分科室没有落实质控小组质1、落实护理质控小组管理（护士室的护理质量管2、分工明确，病人满意度2、未开展疑难病例讨论。控并记录。成员的职责，按照计划长目标管理高。3、未开展会会诊。2、护士长对疑难病例概念模糊，不去落实工作。理）3、病区整洁安静，陪客控4、护士长手册质量分析没有内涵。知道哪些疾病应该进行讨论和会2、科室可对跨科的不制好。5、特色服务没有体现。诊，年轻护士长认为只

3、有危重病人能解决的护理问题及病4、二甲台帐整理有序较齐6、排班不合理。才能够讨论，科室如果没有危重病情复杂的都可以提出讨实用标准文案精彩文档全。优质护理服务宣传显特7、查对制度落实不规范。人就不用讨论和会诊的思想。论和会诊，不一定非要色。8、护理文书的书写问题较多。3、护士长的监管力度不够，分析质疋厄重症患者。9、业绩与护士长手册中的分数不符。量时没有学会如何分析。3、护士长要学会用数4、优质护理服务的重要性没有意字分析，去体现成效。识到。4、强调优质护理服务5、护士操作培训抓的不够严谨，习为二甲评审的核心条惯了陈旧的工作方式。款，要求落实各项基础6、护士对业绩分的计算内涵尚未护理服务项目和专

4、科护彻底掌握。理服务项目并开展特色7、部分科室护士不够，只能 1 个班服务势在必行。次 1 个人。5、护士长每日跟踪 2-3新护士长对护理工作的重点检查项名护士查对流程是否合目没有做到心中有数。理。6、向上级医院学习和实用标准文案精彩文档观摩，掌握具体操作方法。7、科室要护理按排人 力资源，合理排班，适 当调整排班模式。护士长针对科室的护理 现状计划护理工作的重点，做到心中有数。病区护理.本月共对全院 141、妇科，病房比较整洁，1 病房管理：氧气管道管理不到位，物品乱1、各科病人多，工作量大，年轻护管理个护理单元住院物品摆放序，床单位整洁，放，床头卡不规范，床单位不洁。士多，只应付当班工作，

5、不注意细经过夜查房时督导、检病人共 70 间病房的病区护理安全。排班较合理。2.工作程序：护理人员核心制度掌握程度不节管理，再则护士长不重视，交给查，已经落实。无不合格科室，合2、中医科，护理人员相关够，护理人员排班未提现二三线，护理人员质控小组的护士，对患者危险评估格率 100% ，平制度掌握较好。绩效考核方法未掌握。未审核，或者疋护士长未进行督导。均分 95 分.提问3，内分泌科，跌倒坠床，3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员2、护士长对年轻护士相关制度流程科室每天利用 1 小时时22 名护理人员护实用标准文案精彩文档理安全相关制度， 流程内容，其中 8 名回答全面，回答 不全 14

6、名知晓率36%。压疮评估，做得较好。危急值报告制度及流程掌握不全。4 .人员管理；护理人员上班时间接电话，打电话现象。5.物资管理；护理人员相关抢救医疗设备使等内容培训不到位，不理解其内涵。4、 护士长对护理人员相关要求培训 不到位，护士对其标准不重视。3、护理人员责任心不强，护理组长间学习，内容包括核心 制度、职责、一基理论、 操作、质量检查标准等。 经过一个月的整改，护用流程掌握的不熟练。及护士长监督立度不够。理人员对提问的知识知4、科内护理人员抢救仪器使用流程晓率有了明显的提咼。培训不到位。建议整改措施：大科护士长每周下三个1、要求护士长每天对新入患者的相科室，对交接班的形式关危险评估填

7、写，采取措施了解并和内容进行督导、监控，在床边点评，对新入患者掌握程度，经过一个月的整改，全尤其危重病人，手术病人，要培训院各科室交接班基本规护士相关要求，保证患者安全。2.范，部分科室还有待提各科根据科室具体情况安排制度流高。实用标准文案精彩文档程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。2、各科科内组织人员培训抢救仪器 使用流程并进行抽考。3、 科内质控组及护士长定时，不定 时进行督导检查存在冋题及时提出 并改进。本月共对全院1、各科室拖把有表示，并1、手消毒凝胶时间过长（有 2 月份、3 月1、培训不到位、护士配置消毒液后夜查房对培训效果进消毒隔离能按要求分类悬挂。11 个护理单元

8、检2 全院所有科室的污物处置份）没有及时用完，实际工作中没有做到治没有检测浓度行复查及消毒液浓度查消毒隔离管理间干净整齐，各类垃圾均能疗前后手消毒。2、操作后护士没有执行手消毒、没测试基本达标。质量标准检查消按院感要求分类放置。2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的有使用。毒隔离、无菌操标示。3、护士长的监管力度不够。作、无菌物品管3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使4、自觉学习的意识差。理、仪器管理、污用。建议整改措施：实用标准文案精彩文档物处理、 手卫生、 职业 防护 7个项目进 行检查、无不合格 科室，合格率100%，平均分964 提问 11 名护理人员对职业防 护制度流程，发生职业暴

9、 露处理及上报回 答全面7名、回答 不全 10 名、 回答 不出 5.知晓率4、 病区输液没有做到一人一止血带。5、 消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒 时间。6、 消毒液的浓度偏咼。7、 提问护士大部分对职业防护制度回答不 出。对职业暴露报告处理流程回答不全。1、护士培训新护士配置消毒液的方 法每天跟踪检查。2、 操作完后护士执行手消毒、提高 个人防护，护士长在输液咼峰期监 督检查护士手消毒的落实情况3、责任组长及护士长检查护士操作 流程是否规范。4、 每月培训护士消毒隔离的知识， 晨间随机提问护士知晓情况。实用标准文案精彩文档65.1%。危重一级本月共对全院 111、内分泌科首次评估记1、

10、体温单：1缺页码，2日期写错，（3无入院1、法律意识淡薄，护理文书书写的1、外科科护士长召开片护理个护理单元住院录单体现专科病情阳性时间，4 发热病人没有连续监测体温，2未执自我保护意识不强。区反馈会针对管道护理病人共 55 份病历症状及护理措施。行双码。在 55 份体温单中存在冋题的有62、责任心不强，缺乏良好的职业道进行讨论，护理部成员进行了抽查，其中2、儿科首次护理记录评份，占总数的 11%。德。下科室进行督导管道护体温单 55 份，医估单记录内容详细与病2、医嘱单：2未执行双码，C2 签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不理得到各科护士长的重嘱单 145 张，首次情相符。3高危药品

11、未签名，O4 高危药品未执行双签够。视，护理到位。护理记录单 55名，5 漏签名。165 张医嘱单有问题的 154、护理人员配备不足，长期处于超2、科护士长对有安全隐份，宣教单 55 张，张，占 9%。负荷工作。患的科室加强了监督，护理记录单 303、首次护理记录单： 未突出专科特点， 平医护之间的交流不足，记录不符。要求护士长每周对科内份，其中为重患者估不正确，C3 缺项， 眉栏写错误，5 特殊置建议整改措施：不安全因素向科护士长护理记录单 4 份，管从外院带入的没有描述。55 张首次护理1、以科室为单位组织护理人员学汇报，科护士长现场检交班本 11 本，侵记录单中有问题的 19 张，占 3

12、4.5%。习各种记录单的规范书写法，并在查，以此督促护士长加入性操作告知书4、护理记录单：O1 缺页码，C2 记录格式不规实际工作中言传身教，提高护士的强了科室安全督察。实用标准文案精彩文档25 张，其中 1 份范，O没有双签名，04 缺乏连续性，05 特殊用综合素质，对记录过冲中不规范或3、护士长每日利用下班病历不合格，合格药无效果评价，O俞血记录签名不一致，0日书面表达能力差的护士要做好传帮后组织护士在科内进行率 98% ,平均分期不全。08 护理措施及效果观察情况没有重带工作。集中进行应知应会及各95 分.提问 22 名点，护士专业理论不扎实，书写表达能力差。2、加强护理理论知识的学习，

13、提高项要求知晓的内容进行护理人员对病历30 份一般护理记录中有问题的11 份占语言及专业术语表达能力。强化培训考核，护士知书写基本规范，回37%。3、护士长每日对新入、 病重患者的晓率在逐步提升。答齐全 13 名，回5、健康教育单：01 项目填写不全，02 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难答不全 3 名，不会0签名不规范。抽查 55 份，有问题的 6 份，点进行指点，并按护理文书书写质6 人，知晓率占 11%。量标准将科内护理文书存在的问题72.7%，较上月增6、侵入性操作告知单：0未双签名，魏项，进行反馈，整改，并与绩效挂钩。长 22%。0签名不规范。抽查 20 份，有问题的 4 份，4

14、、护士长坚持每日护理查房，对护占 20%。理记录中存在的问题及时指出改进7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的责任心。11 个科室的交办本，有冋题的2 个科占5、加强护理人员对专科疾病及其实用标准文案精彩文档18%。8、 手麻科签名存在问题：手术未与全名， 手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。9、 手术系列科室共存冋题： 接病人时间与 实际不符，护理记录时间不准确。并发症观察要点学习培训。6、 制定专科疾病观察指引。7、 各科制定专科的护理文书书写 样板。基础护理健康教育本月共对全院 11 个护理单元55 个住院病人健康 教育进行督导检查、无不合格科 室、合格率 100% 平

15、准分94.5、提问 1 名护士健康教育 的内容、6 名护士1、 内分泌科健康教育多样 化，每个月进行多媒体健康 教育。2、骨科、妇科、普外科、 泌尿外科、内二科有健康教 育宣传栏做的比较特色。1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、优质护理内容病人未掌握、 药名不知、 护理 级别不知、 腕带不知。2，输液管脱洛、液体外渗、术前术后的告 知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。3，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不 知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告 知病人。4，辅助检查结果病人不知、腕带未转床、1、 护理人员健康教育质量标准掌握 不好、护士长培训不到位、责任组 长作用发挥不好。2、 因护理人

16、员短缺、与病人沟通时 间不多、宣教部到位、大部分时间 在做治疗。3、 病人大部分是农民、文化水平较 低。建议整改措施：1、护士长每日利用下班 后组织护士在科内进行 集中进行应知应会及各 项要求知晓的内容进行 强化培训考核，护士知 晓率在逐步提升。实用标准文案精彩文档回答不全、知晓率45%。过敏标示病人不知道。5，提问护士健康教育的内容不知晓。1、要求护士长对每一位护士培训到 位、严格要求护士、每天提问护士 了解护理人员的知晓率。2、每个星期一次给病人进行集中宣 教、要求护士增加宣教次数、与 病人多沟通、做治疗时也进行宣教 和特殊告知。3、护士长每天床头交接班时了解病 人掌握情况、护士长带头给病

17、人进 行健康指导、反复宣教、提高病人 知晓率和满意度。护理文书书写质量本月共对全院11 个护理单元住院病人共 55 份病1、内分泌科首次评估记录 单体现专科病情阳性症状 及护理措施。1、体温单：1缺页码，2日期写错，无入院 时间，4 发热病人没有连续监测体温，52未执 行双码。在 55份体温单中存在冋题的有 61、法律意识淡薄，护理文书书写的 自我保护意识不强。2、 责任心不强，缺乏良好的职业道大科护士长就护理文书，全院做出了模板，统一放在护士站，方便实用标准文案精彩文档历进行了抽查，其2、各科室已启动了跌倒与份，占总数的 11%。德。查阅，护理文书水平也中体温单 55 份，坠床、压疮、各种管

18、道评估2、医嘱单：O未执行双码，C2 签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不在逐步提高。医嘱单 145 张，首单，危重护理计划单。3高危药品未签名，O4 高危药品未执行双签够。次护理记录单 55名，5 漏签名。165 张医嘱单有问题的 154、护理人员配备不足，长期处于超份，宣教单 55 张，张，占 9%。负荷工作。护理记录单 303、首次护理记录单： 未突出专科特点， 平医护之间的交流不足，记录不符。份，其中为重患者估不正确，C3 缺项， 眉栏写错误，5 特殊置建议整改措施：护理记录单 4 份，管从外院带入的没有描述。55 张首次护理1、以科室为单位组织护理人员学交班本 11 本，侵记录

19、单中有问题的 19 张，占 34.5%。习各种记录单的规范书写法，并在入性操作告知书4、护理记录单：O1 缺页码，C2 记录格式不规实际工作中言传身教，提高护士的25 张，其中 1 份范， 没有双签名，04 缺乏连续性，05 特殊用综合素质，对记录过冲中不规范或病历不合格，合格药无效果评价，O俞血记录签名不一致，0日书面表达能力差的护士要做好传帮率 98% ，平均分期不全。08 护理措施及效果观察情况没有重带工作。95 分.提问 22 名点，护士专业理论不扎实，书写表达能力差。2、加强护理理论知识的学习，提高实用标准文案精彩文档护理人员对病历30 份一般护理记录中有问题的11 份占语言及专业术

20、语表达能力。书写基本规范，回37%。3、护士长每日对新入、 病重患者的答齐全 13 名，回5、健康教育单：O1 项目填写不全，02 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难答不全 3 名，不会3签名不规范。抽查 55 份，有问题的 6 份，点进行指点，并按护理文书书写质6 人，知晓率占 11%。量标准将科内护理文书存在的问题72.7%，较上月增6、侵入性操作告知单：0未双签名，魏项，进行反馈，整改，并与绩效挂钩。长 22%。0签名不规范。抽查 20 份，有问题的 4 份，4、护士长坚持每日护理查房，对护占 20%。理记录中存在的问题及时指出改进7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的

21、责任心。11 个科室的交办本，有冋题的2 个科占5、加强护理人员对专科疾病及其18%。并发症观察要点学习培训。8、手麻科签名存在问题：手术未与全名，6、制定专科疾病观察指引。手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。7、各科制定专科的护理文书书写9、手术系列科室共存冋题：接病人时间与样板。实用标准文案精彩文档实际不符，护理记录时间不准确。抢救药品本月共对全院抢救车规范、药品物品准1、抗生素抽吸不干净；1、护士长培训不到位，经过科护士长参加晨交器材11 个护理单元进备齐全。2、输液瓶未写全名，2、护理人员责任心不强，班，已经落实。普通药品行督导检查：备用3、高位药品输液卡未双签字。3、护理人员安全意

22、识不强，口服药品、针剂，4、抢救设备掌握不熟练4、责任组长没有起到监督检查作经过也查房的督导和监药品管理、输液制5、沙丁氨醇未写开瓶时用。控，抢救车内物品基本剂管理、外用药管6、抢救车不洁。建议整改措施：都已经齐全，分类放置。理、冰箱药管理、7、复苏囊不洁1、要求护士长加强管理， 每周 2 次统一按照护理部要求部用药管理、无不合检查普通药品，抢救药品。署。格的科室，合格率2、护士长加强护理安全意识教育，100%， 平均每天提冋护士，抽查落实情况。94.86，提问 203、责任组长每天检查高危药品的签护士长每日利用下班后人给药制度及科字。组织护士在科内进行集室普通药品的作中进行应知应会及各项实用

23、标准文案精彩文档用，其中 10 个回要求知晓的内容进行强答全面，10 个回化培训考核，护士知晓答不全面，知晓率率在逐步提升。50%。临床路径本月抽查 4 各科基本没抽到临床路径的病护士对路径相关知识知晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好大科护士长对各科模板护理质量室开展临床路径人多护士还没完全掌握。再次组织进行了实地指情况导，修改。重点部门本月对急诊内1、提冋产科管道的护1、病区管理：1、科室质量持续改进的意义没有重点科室由护理部主任环节质量科，急诊外科，产理要点，急救药品相关科室质量检查持续改进没有体现，各类被服掌握，护士长写作能力低，不知怎亲自抓落实，进过不定科，ICU，手麻科，知识掌握

24、熟练。没有定期清点，高危风险评估单未启用。么分析。期下科室督导、夜查房供应室等进行了手麻科冈位职责，核心2、护理文书：2、护理文书书写质量监控力度不加强监控，经过一个月督查，其中对产制度掌握较好。高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写不够法律意识淡薄，护理文书书写的的整改，已经基本将存科，急诊内科，急全，医嘱单未执行双码。护理记录单未审核自我保护意识不强。在问题整改。诊外科的病区安签名3、护士责任心不强，没有认真交接实用标准文案精彩文档全管理、护理文3、基础护理方面：班，疏忽了病人健康教育情况。护士长每日利用下班后书，住院患者基础指甲不洁，入院宣教不到位。4、护士长的监管不到位，培训力度组织护士在科内进行集护理、危重症护4、急救药品物品管理方面：不够。中进行应知应会及各项理、消毒隔离、抢专管护士检查签名不规范，登记本上的药品5、侵入性操作告知的要点没有掌要求知晓的内容进行强救药品物品的管和物品数量与实际不符，有多药少用物情握。化培训考核，护士知晓理