弥散性泛细支气管炎

1、弥散性泛细支气管炎 发布时间：2007-11-13 关闭窗口 弥散性泛细支气管炎   弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis ,DPB)是一种少见的小气道疾病，主要见于日本，其次是韩国。DPB作为一独立的疾患被提出已30年。自1996年起我国开始有诊断明确的病例报道，现结合有关文献，对其病因、临床表现、实验室检查、影像学表现及诊断标准进行分析讨论，以提高对DPB的认识。弥散性泛细支气管炎是以肺部呼吸细支气管为主要病变区域的特发性、弥散性、炎性、和阻塞性气道疾病，可表现为慢性咳嗽、多痰和劳力性呼吸困难，并伴有气流受限。本病在1967年由日本学者最

2、早报道。以后随着大量的临床病理学研究而被进一步发展和确立。DPB 的病理学特征是呼吸细支气管区域的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等圆形细胞的浸润，淋巴滤泡的形成以及呼吸细支气管壁及其周围的泡沫细胞的聚集，导致呼吸细支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞,可引起继发性支气管扩张。由于炎症病变累及呼吸细支气管的全层,故称之为泛细支气管炎。一. 病因DPB的确切病因尚不明了。但近年来的研究表明，本病与遗传、体质因素等有密切关系，表现为：(1)鼻窦炎是一种遗传因素较强的疾病，DPB患者80%以上合并鼻窦炎；(2)DPB人种特异性很强，目前病例报道主要来自日本，韩国及我国；(3)本病的发病有家族的倾向；(4)患者的H

3、LABW54抗原的阳性率较高(68%)。二. 病理改变大体标本:肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节，触之有细沙样，颗粒样不平感;切面可见广泛细支气管为中心的结节，有时可见支气管扩张。显微镜下组织病理学特点: DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管，而其他肺组织区域可以完全正常;主要特点为细支气管全壁炎;特征性改变为细支气管，呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄、阻塞;肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。而细支气管，呼吸性细支气管炎症则表现为管壁增厚，淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润。需要说明的是，典型病例经x线和HRCT即可诊断;临床和影像学改变不典型者，须取肺组织活检。肺活检以开胸或经胸腔镜为好。三.

4、病理生理    从终末细支气管到呼吸性支气管其长度只有数毫米，但两者从组织学构造及功能上有着明显的不同，部分的呼吸性细支气管带有肺泡结构，已进入到肺的呼吸区域。而终末细支气管乃为内腔最狭窄的气道传导区域。当终末细支气管移行至呼吸性细支气管，其内腔忽然开阔，加之在此处呼吸气流折返至弯曲的肺泡道而形成涡流，造成气流的暂时停留，从而细菌和微粒子等易于沉积在该处的粘膜上，引起刺激或炎症。此外，呼吸性细支气管还缺少纤维上皮细胞和粘液腺，其防御功能也很差，加上管壁菲薄，一旦在该区域发生炎症，易于波及细支气管的全层和周围。    另外，细菌或微粒进

5、入肺泡囊的折返处，不仅伤害肺泡本身，而且局部炎症又能波及邻近的呼吸性细支气管。肺泡囊的折返支常是炭末巨噬细胞或含铁血黄素细胞聚集之处，说明该处为异物沉积和易于引起炎症的薄弱区域。呼吸性细支气管也为血管分布的特别区域，该处体循环的支气管动脉细支的相互吻合，又有肺动脉细支的吻合，一旦由于某肿原因使该处血流阻断，血流的均衡被破坏，极易引起肺水肿或渗出，乃至呼吸性支气管发生炎症。    从病理生理的角度来解释DPB的特点，是与COPD不同的。DPB由于广泛的细支气管的狭窄或阻塞而引起的阻塞性通气功能障碍，此外，细小支气管壁的纤维化又可出现限制性的通气漳碍：肺泡或肺泡膜的功

6、能障碍则不明显，所以这与肺气肿的肺功能改变有所不同。如前所说血流的阻断，因而导致肺动脉压的增高以及肺血管床的减少，同时会出现通气不均或血流分布不均，出现血流气体的改变低氧血症和高碳酸血症，最后发生呼吸衰竭。所以，DPB与COPD一样也能发生肺心病，而且发生较快。四. 临床表现DPB多为缓慢发病, 发病年龄从1080 岁各年龄组均有分布,以4050 岁为发病高峰，常见的三大症状为咳嗽咳痰及活动时气急，可有发绀和杵状指。几乎所有的患者都有慢性鼻窦炎的病史。肺部听诊多可闻及断续性湿罗音，部分可有干罗音。湿罗音多为水泡音，以两下肺为主，密度较慢性支气管炎的湿罗音为高，根据罗音的密度，能够推断疾病的程度

7、和判断疗效。五. 实验室检查及影像学表现DPB患者典型的胸部X线片显示双肺有弥漫性、直径为2-5 mm、边缘模糊的小结节影，尤以双下肺为著（图1）。按其X线表现共分为5型：型 仅有含气量增加所致的肺透亮度增加而无小结节；型除了含气量增加外，尚可见小结节阴影；型 小结节阴影分布于全肺野；型 除有型改变外，两下肺野尚可见支气管充气和双轨状阴影；型 除有型改变外尚可见大小不等的环状阴影。晚期患者肺部可出现双轨征或环状影，提示存在支气管扩张。肺部CT检 图1DBP的CT表现：两肺弥漫性的小结节影查对本病有很大的诊断价值，尤其HRCT，是本病的诊断依据。HRCT 上DPB具有特征性表现: (1) 小叶中

8、心性结节弥散分布于双肺,结节间无融合趋势; (2) 结节的周围“Y”字形或线状高密度影与其相连; (3) 结节与胸壁之间有少许间隔; (4) 小支气管扩张呈管状或环状,伴有管壁增厚; (5) 病情进展时,结节间的气体贮留明显; (6) 结节影、线状影、高密度粘液栓影均为可逆性,而小支气管扩张为不可逆病变。HRCT对随诊观察病理变化和疗效评价具有重要意义。血液白细胞增多常见，血沉也增加。血IgG和IgA可增高。类风湿因子可升高。冷凝集试验可持续阳性是本病特征性表现之一，日本DPB患者的冷凝集素滴度多持续164，但国内报道，阳性率较低，提示该项指标可能不适于日本之外的其他人种。肺功能表现为阻塞性通

9、气障碍，弥散功能多正常。图2DBP的CT表现：两肺弥漫性细支气管扩张六. 诊断   诊断标准1. 有病理依据(病理诊断)，满足以下三条(1)  双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。(2)  病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁, 呈小叶中央型。(3)  肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。2. 没有病理证据(临床诊断)  必须项目(1)   持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难。(2)   合并有慢性副鼻窦炎或有既往史。(3) &

10、#160; 胸部X线可见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影或胸部CT 可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目(1)   胸部听诊断续性湿罗音。(2)   一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%) 低下(70 %以下) 以及低氧血症动脉血氧分压(PaO2) 80 mm Hg以下。(3)  血冷凝集试验(CHA) 效价增高(64 倍以上)。确诊：必须项目1、2、3 , 加上参考项目中的2项以上一般诊断：必须项目1、2、3可疑诊断：必须项目1、2由于获得DPB的病理诊断存在困难，目前有越

11、来越多的病例根据临床作出诊断。但根据病理标准诊断的病例和临床诊断的病例并不总是吻合，一项27例经开胸活检肺活检诊断的DPB研究表明，在16例按临床标准诊断的病人中，只有7例符合病理诊断标准；而在18例符合病理诊断的病人中，只有7例符合临床诊断标准。关于病理诊断，尽管还需要深入研究，有几点可供参考(1)临床诊断的DPB不一定符合DPB的病理诊断标准，这些病人如符合临床诊断标准，仍可诊断为DPB。(2)DPB的诊断不一定对所有的病人均要获得病理证据。实际上，大部分DPB通过临床标准获得诊断。日本首次全国性调查共发现1 000余例DPB患者，其中包括部分由DPB引起的支气管扩张，但经病理证实的只有8

12、2例，其余的均为临床诊断。(3)病理检查对确定DPB的诊断有重要意义，开胸肺活检或经胸腔镜肺活检是获得病理标本的首选方法。(4)病理符合DPB诊断，而不符合临床标准者，在进一步除外其他疾病后仍可诊断DPB并给予相应治疗和随访观察。在日本，DPB的诊断不管是基于临床诊断还是病理诊断，在治疗方法上是相同的。七. 鉴别诊断从临床的角度看，DPB应和哮喘、COPD、支气管扩张鉴别。哮喘和DPB均可有干罗音和阻塞性通气障碍，但前者通常没有大量咳痰；DPB和支气管扩张很难区别，部分DPB随着病情的进展可有弥漫性支气管扩张，不同的是DPB有弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影而支气管扩张没有；COPD在影像学上

13、没有结节状阴影。但也应注意与囊性肺纤维化、鸟型细胞内分枝杆菌感染、特发性纤毛不动综合征、变应性支气管肺曲霉菌病、Wegeners肉芽肿、肺结核、结节病、弥漫性吸入性细支气管炎、间质性肺疾病、溃疡性结肠炎及低球蛋白血症等疾病相鉴别。七. 治疗大环内酯类药物对DPB有效,是日本的工藤翔二教授缘于一位开业医生“误治”的偶然机会而发现的，自1984年以来挽救了许多日本DPB患者的生命。大环内酯类药物应用前,被视为“顽症”的5年生存率为42 % , 一旦合并铜绿假单孢菌感染的DPB则降为8 %；而采用大环内酯类药物治疗后，则“戏剧性地”上升到90 %以上。大环内酯类药物对DPB疗效的作用机制不明，但比较

14、明确的是与其抗感染作用不大相关，而可能与其潜在的免疫调节作用有关。研究表明以红霉素为首的14员大环内酯类药物主要通过抑制粘蛋白和阻断氯离子通道抑制水的分泌，从而减少气道的过剩分泌；通过抑制中性粒细胞与血管内皮和气道上皮的粘附，以及阻断气道上皮细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞分泌白细胞介素8 ( IL8) 等细胞因子，从而抑制中性粒细胞向炎症局部的聚集；通过抑制中性粒细胞自身的活性，从而减少过氧化物、弹性硬蛋白酶等气道上皮损害因子的产生。目前已明确了红霉素对IL8等中性粒细胞游走因子在mRNA表达水平上具有抑制作用，而且对mRNA表达有关的转录调节因子NFb、AP1 的活性具有抑制作用。由于DPB的临床表现与慢性支气管炎、哮喘及支气管扩张等疾病相似，极易误诊。而误诊率