三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床分析

1、    作者：陈彪，陈景繁，刘远文，朱慧如，易新平  【摘要】  目的 探讨三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床应用价值。方法 回顾性分析78例三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床病例资料。结果 78例患者成功进行三镜联合治疗，术后少量胆汁漏4例，无出血、伤口感染等并发症，所有病例均痊愈出院，随访612个月无残余结石和反流性胆管炎。结论 三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石是安全可靠、疗效确切的微创治疗手段，值得推广。 【关键词】  胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；微创外科手

2、术胆囊结石合并胆管结石并非少见，约占胆石症病人9.3%33.01，2，对于此类疾病的治疗方法，传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术，开腹手术创伤大，而且住院时间长。随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆道外科的应用愈来愈广泛。自2004年1月2006年6月，我们采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石78例病人，取得了疗效肯定、创伤小的满意效果，现报道如下。1  资料与方法1.1  一般资料 本组78例中，男48例，女30例，年龄2486岁，平均53岁。所有病例均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊

3、，其中胆囊结石合并胆总管结石61例，胆囊结石合并左右肝管结石17例；胆总管直径928mm，平均16mm，单发结石54例，多发结石24例，结石直径824mm，平均15mm。1.2  治疗方法 78例均进行ERCP检查，以明确胆管结石的大小、数量、分布及软硬度。48例行内镜下乳头括约肌切开（EST）和网篮取石术，次日复查淀粉酶，结石取净后23天可行腹腔镜胆囊切除术（LC），30例因结石直径大于结石远端胆总管直径，或结石>1.5cm，估计结石难以取出，放弃EST取石术，选择行腹腔镜下取管切开、胆道镜取石、胆总管一期缝合或T管引流术再切除胆囊。气管插管全麻后，常规建立气腹，置

4、入腹腔镜器械，于胆囊三角分离胆囊管，远端钛夹钳闭，提取胆囊颈部显露胆总管，穿刺确认后纵行切开胆总管约1.01.5cm，切缘缝线缝扎止血做牵引，如结石位于切口附近，可直接钳夹取石，或用操作钳将结石推至切口处取出；如结石离切口位置较远，置入电子胆道镜和取石网篮取出结石，取出结石装入收集袋内取出。取石完毕用胆道镜仔细探查，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，确认无残余结石，胆管无炎性水肿，下端通畅者，可不置T管，将胆总管切口一期缝合，用4-0无损伤线间断缝合，针距与边距以11.5cm为准，反之，若结石较多反复套取结石且胆管有炎性水肿或下端欠通畅者，胆总管内置入相应大小的T型管，间断缝合胆总管切口

5、，最后离断胆囊管，切除胆囊。检查无胆汁漏后，小网膜孔处置入腹腔引流管1根，取出收集袋和胆囊。腹腔引流管于术后72h拔除，T型管于术后23周经造影检查无异常后给予拔出。2  结果       本组78例患者经三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石获得成功。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗48例，均于腹腔镜胆囊切除术后4天出院；腹腔镜和电子胆道镜联合治疗30例，经胆总管切开取石一期缝合24例，取出结石直径为0.31.5cm，16枚，术后24h肠功能恢复，并可进流质饮食，术后少量胆汁漏4例，予通畅引流35天后痊愈，术后56天出院；经胆总管切开取石、T管

6、引流术6例，取出结石直径0.52.4cm，28枚，术后2448h肠功能恢复，术后72h恢复饮食并拔出腹腔引流管，术后7天出院，术后23周返院，经T管行胆管造影证实，胆总管下端通畅，无残余结石，给予拔除T管。随访612个月，全部患者无反流性胆管炎的临床表现。3  讨论       三镜联合治疗的优势：胆囊结石合并胆管结石，如传统的开腹胆总管切开取石T管引流术式，手术创伤大，恢复慢，住院时间长，不具备微创特点，而且胆管残余结石发病率高，许多医院处理方法是3个月后再次手术取石，甚至多次手术也不能达到满意效果。现在腹腔镜、十二指肠镜、腹腔镜的

7、应用，为解决这一难题开辟了非常有效的治疗途径，提高了治疗成功率。腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，深受广大患者的欢迎。十二指肠镜行ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石，结石清除率可达80%903，这使大部分胆囊结石合并胆总管结石患者，可行EST取石加LC术治疗，将胆囊结石和胆总管结石分开处理，将不需切开胆总管，保持了胆道的完整性和正常的生理功能，达到微创的效果，手术时间及术后住院时间大为缩短。本组EST取石加LC术48例，均于LC术后第4天治愈出院。胆道镜的优势在于柔软的镜身，灵活的性能，基本上没有什么盲区，能随心所欲到达某一肝管，解除狭窄，取净结石，从而达到根治结石的目的。

8、胆道镜在直视下进行操作，减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率4。通过胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗渗出物及泥沙石，还可以检查胆总管下段有无狭窄及其他病理改变，我们体会如果直径6mm的胆道镜可以顺利通过奥狄括约肌进入十二指肠，表明胆管下段很通畅，在取净结石后可直接缝合胆总管。本组24例行一期缝合，均获得满意效果。对于未行EST取石或取石失败的患者，行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开胆道镜取石术具有以下特点：胆囊切除、胆管探查取石均在腹腔镜下完成，微创效果好；无残石存留，胆道镜在直视下取石，保证无残石的发生；胆总管一期缝合减少了胆汁的丢失，术中虽切开胆总管（长度一般为1.02.0cm），但仍属微创范围，

9、避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，比传统手术更优越。因此三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石，可以起到优势互补，兼具软硬镜微创技术的优势，内镜不能处理的胆管结石，可由腹腔镜、胆道镜联合加以解决，与传统开腹手术相比，其创伤小，术后恢复快，住院时间短，也减小了手术所致的痛苦和心理压力；而且，3种治疗手段的联合应用，扩大了胆管一期缝合指征，减少了因放置T管而带来的治疗时间的延长，疗效颇佳。       三镜联合治疗的注意事项：胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性，奥狄括约肌功能和形态受损时，可表现为十二指肠乳头狭窄、奥狄括约

10、肌功能关闭不全以及奥狄括约肌运动功能障碍。EST切开了部分乳头括约肌，有可能导致奥狄括约肌功能障碍，如瘢痕形成导致十二指肠乳头狭窄，切口过大易导致反流性胆管炎可能等5。EST切开乳头时操作要轻柔，切开长度应根据乳头肠腔内隆起与胆总管结石大小来决定。当确定无法经内镜取石时，应放弃EST取石术。对于结石直径较大，位于扩张胆管中部并占满管腔，结石两端胆管相对狭窄者，行EST势必切开乳头过大，增加了手术风险，此类病例应放弃EST取石术。术中胆道镜检查应先下（胆总管）、后上（肝总管及肝内胆管）、再下（观察至十二指肠乳头），以免遗漏结石和病变，当胆道镜检查胆管结石取净，肝内外胆管无狭窄，无占位，下端通畅无

11、须内引流，胆总管壁无急性炎症、水肿，无纤维增生明显增厚的，可行一期缝合。但也不应片面追求胆总管一期缝合，有以下情况者建议放置T管：胆道操作后胆道出血；胆道操作后乳头水肿持续闭合状态；肝内胆管结石甚至胆总管结石短时间不能取净；肝内胆管泥沙样结石、胆汁浑浊。需留置T管者术中应尽量取净胆总管结石，保证胆总管下段通畅，以便术后早期夹管，确保微创手术优势。       总之，21世纪的外科正在进入微创外科的时代6。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的成熟及联合应用，开辟了微创外科的新篇章，三种技术联合治疗胆囊结石合并胆管结石，可以达到安全、有效、微创的目的，真正实现“

12、以人为本”的微创人文理念7。【参考文献】  胆囊结石合并胆管结石并非少见，约占胆石症病人9.3%33.01，2，对于此类疾病的治疗方法，传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术，开腹手术创伤大，而且住院时间长。随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆道外科的应用愈来愈广泛。自2004年1月2006年6月，我们采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石78例病人，取得了疗效肯定、创伤小的满意效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组78例中，男48例，女30例，年龄2486岁，平均53岁。所有病例均经B超、CT、ERCP、

13、MRCP等检查确诊，其中胆囊结石合并胆总管结石61例，胆囊结石合并左右肝管结石17例；胆总管直径928mm，平均16mm，单发结石54例，多发结石24例，结石直径824mm，平均15mm。1.2 治疗方法 78例均进行ERCP检查，以明确胆管结石的大小、数量、分布及软硬度。48例行内镜下乳头括约肌切开（EST）和网篮取石术，次日复查淀粉酶，结石取净后23天可行腹腔镜胆囊切除术（LC），30例因结石直径大于结石远端胆总管直径，或结石>1.5cm，估计结石难以取出，放弃EST取石术，选择行腹腔镜下取管切开、胆道镜取石、胆总管一期缝合或T管引流术再切除胆囊。气管插管全麻后，常规建立气腹，置入腹

14、腔镜器械，于胆囊三角分离胆囊管，远端钛夹钳闭，提取胆囊颈部显露胆总管，穿刺确认后纵行切开胆总管约1.01.5cm，切缘缝线缝扎止血做牵引，如结石位于切口附近，可直接钳夹取石，或用操作钳将结石推至切口处取出；如结石离切口位置较远，置入电子胆道镜和取石网篮取出结石，取出结石装入收集袋内取出。取石完毕用胆道镜仔细探查，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，确认无残余结石，胆管无炎性水肿，下端通畅者，可不置T管，将胆总管切口一期缝合，用4-0无损伤线间断缝合，针距与边距以11.5cm为准，反之，若结石较多反复套取结石且胆管有炎性水肿或下端欠通畅者，胆总管内置入相应大小的T型管，间断缝合胆总管切口，最

15、后离断胆囊管，切除胆囊。检查无胆汁漏后，小网膜孔处置入腹腔引流管1根，取出收集袋和胆囊。腹腔引流管于术后72h拔除，T型管于术后23周经造影检查无异常后给予拔出。2 结果本组78例患者经三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石获得成功。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗48例，均于腹腔镜胆囊切除术后4天出院；腹腔镜和电子胆道镜联合治疗30例，经胆总管切开取石一期缝合24例，取出结石直径为0.31.5cm，16枚，术后24h肠功能恢复，并可进流质饮食，术后少量胆汁漏4例，予通畅引流35天后痊愈，术后56天出院；经胆总管切开取石、T管引流术6例，取出结石直径0.52.4cm，28枚，术后2448h肠功能恢复，术后

16、72h恢复饮食并拔出腹腔引流管，术后7天出院，术后23周返院，经T管行胆管造影证实，胆总管下端通畅，无残余结石，给予拔除T管。随访612个月，全部患者无反流性胆管炎的临床表现。3 讨论三镜联合治疗的优势：胆囊结石合并胆管结石，如传统的开腹胆总管切开取石T管引流术式，手术创伤大，恢复慢，住院时间长，不具备微创特点，而且胆管残余结石发病率高，许多医院处理方法是3个月后再次手术取石，甚至多次手术也不能达到满意效果。现在腹腔镜、十二指肠镜、腹腔镜的应用，为解决这一难题开辟了非常有效的治疗途径，提高了治疗成功率。腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，深受广大患者的欢迎。十二指肠镜行ERCP确诊合并

17、胆管结石后可直接行EST取石，结石清除率可达80%903，这使大部分胆囊结石合并胆总管结石患者，可行EST取石加LC术治疗，将胆囊结石和胆总管结石分开处理，将不需切开胆总管，保持了胆道的完整性和正常的生理功能，达到微创的效果，手术时间及术后住院时间大为缩短。本组EST取石加LC术48例，均于LC术后第4天治愈出院。胆道镜的优势在于柔软的镜身，灵活的性能，基本上没有什么盲区，能随心所欲到达某一肝管，解除狭窄，取净结石，从而达到根治结石的目的。胆道镜在直视下进行操作，减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率4。通过胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗渗出物及泥沙石，还可以检查胆总管下段有无狭窄及其他病理改变

18、，我们体会如果直径6mm的胆道镜可以顺利通过奥狄括约肌进入十二指肠，表明胆管下段很通畅，在取净结石后可直接缝合胆总管。本组24例行一期缝合，均获得满意效果。对于未行EST取石或取石失败的患者，行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开胆道镜取石术具有以下特点：胆囊切除、胆管探查取石均在腹腔镜下完成，微创效果好；无残石存留，胆道镜在直视下取石，保证无残石的发生；胆总管一期缝合减少了胆汁的丢失，术中虽切开胆总管（长度一般为1.02.0cm），但仍属微创范围，避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，比传统手术更优越。因此三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石，可以起到优势互补，兼具软硬镜微创技术的优势，内镜不能处理的胆管结石，可由腹腔镜、胆道镜联合加以解决，与传统开腹手术相比，其创伤小，术后恢复快，住院时间短，也减小了手术所致的痛苦和心理压力；而且，3种治疗手段的联合应用，扩大了胆管一期缝合指征，减少了因放置T管而带来的治疗时间的延长，疗效颇佳。三镜联合治疗的注意事项：胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性，奥狄括约肌功能和形态受损时，可表现为十二指肠