冠状动脉粥样硬化性心脏病（123页）2

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (冠心病冠心病) ) (Coronary Heart Disease(Coronary Heart Disease CHD)CHD) 高秀敏高秀敏古月古月侯耀文侯耀文古月突发心脏病去世!！ 侯耀文突发心肌梗塞而猝死! 高秀敏突发心脏病去世!冠心病冠心病 ! !05101520253035404550年代60年代70年代80年代90年代21世纪冠心病占住院心脏病的比例（）USA 每年50万人死于冠心病，占心脏病死亡的5075美国每年在冠心病的单项开支约3684亿美元我国每年在心血管疾病的支出达1301.17亿元人民币，占国内生产总值的8.952

2、005年我国仅在冠脉血管介入（PCI）的费用就超过50亿元人民币，还不包括庞大的后续治疗费用？中国中国冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) (Coronary Heart Disease CHD) 冠心病定义、病因 冠心病分型 心绞痛（分型，诊断，治疗） 心肌梗死（诊断，治疗） 冠心病的预防 定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化狭窄 阻塞 心肌缺血缺氧 心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (冠心病冠心病) ) (Coronary Heart Disease (Coronary Heart Disease CHDCHD) 冠心病的病因与危险因素冠心病的病因与危险

3、因素 可以改变可以改变/ /控制的因素控制的因素 高脂血症高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟超重超重缺乏运动缺乏运动精神压力精神压力过量饮酒过量饮酒 不能改变的因素不能改变的因素 冠心病家族史冠心病家族史性别性别年龄年龄 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素：病，这些因素称为危险因素或易感因素：泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹轻度轻度病变病变动脉动脉瘤瘤纤维纤维斑块斑块复合病变复合病变/ 破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 199

4、5;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程2021/5/7119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022 11:06:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022-1-182022-1-182022-1-18Jan-2218-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。2022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚

5、自己。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月18日星期二2022-1-182022-1-182022-1-1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-182022-1-182022-1-181/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-182022-1-18January 18, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-18冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心

6、脏病( (冠心病冠心病) ) (Coronary Heart Disease CHD) 冠心病定义、病因 冠心病分型 心绞痛（分型，诊断，治疗） 心肌梗死（诊断，治疗） 冠心病的预防 冠心病分型冠心病分型 依据发病特点治疗原则依据发病特点治疗原则 1、慢性冠心病 稳定性心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病2、急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 WHOWHO分型法分型法1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范

7、围、程度不同，进行临床分型：供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ACS)(acute coronary syndrome ACS)定义：定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹， 继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全阻 塞所致。包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 占冠心病者30% 急性

8、冠脉综合征（ACS）不伴不伴STST段抬高的段抬高的ACSACS(NSTE-ACS)(NSTE-ACS)ST段抬高的ACS/心肌梗死(STE-MI)主要冠状动脉完全堵塞冠状动脉不完全堵塞冠状动脉不完全堵塞急性冠脉综合征是一种伴有急性发作慢性炎症疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (冠心病冠心病) ) (Coronary Heart Disease(Coronary Heart Disease CHD)CHD) 冠心病定义、病因 冠心病分型 心绞痛（分型，诊断，治疗） 心肌梗死（诊断，治疗） 冠心病的预防一、一、 定义定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，心绞痛是冠状动

9、脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、二、 病因病因 1 1、冠状动脉病、冠状动脉病 (1) (1)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 (2) (2)先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 (3) (3)风湿性冠状动脉炎风湿性冠状动脉炎 2 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3 3、原发性肥厚性心肌病、原发性肥厚性心肌病 4 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等心绞痛（心绞痛（angina pectoris）三、心绞痛分型 稳定型心绞痛定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续

10、在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致 不稳定型心绞痛定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化心绞痛的发病机制冠脉血供、心肌需求失衡冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛心绞痛产生心绞痛原因： 1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(

11、乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽类) 刺激心内自主神经传入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大脑 疼痛感觉(脊神经分布区域) 2)冠脉异常牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛典型表现典型表现1 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。 “三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。 (“四感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达和小指、或至颈、咽、 下颌部。无名指4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂

12、可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。体征体征1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。实验室或器械检查实验室或器械检查心电图：静息时心电图：缺血性ST-T改变运动负荷心电图:ST段下移0.1mV动态心电图（Holter）:ST-T改变稳定型心绞痛其它表现其它表现心电图运动试验心电图运动试验0.2mV运动前运动中稳定型心绞痛影像学检查选择性冠脉造影心肌显像心血池扫描心脏超声检查多层CT血管内超声血管内超声（IVUS）心绞痛各种线索的诊断价值心脏超声检查心肌显像心血池扫描血管内超声（IVUS）

13、选择性冠脉造影静息心电图运动心电图动态心电图64排CT心绞痛症状 心绞痛严重度的分级CCS分类法分类法(加拿大心血管病学会分类法加拿大心血管病学会分类法)一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街分类法区，登楼 一层引起心绞痛。四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。稳定型心绞痛诊断诊断依据典型心绞痛的临床表现心肌缺血的证据1. 冠脉狭窄的证据心绞痛的鉴别诊断心

14、绞痛的鉴别诊断(一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心绞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛(四)心脏神经症预后预后1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险2、决定预后主要因素(1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病变二支(2)心功能： 左室造影 UCG ECTEF室壁运动(3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR120次/分 ） BP 揭示三支或左主干病变治疗治疗一、治疗原则一、治疗原则 1、改善冠脉血供，降低心肌耗氧，缓解胸痛症状 2、治疗粥样硬化，预防心梗/死亡，延长生存时间二、

15、治疗措施：二、治疗措施： 发作期发作期治疗： 休息 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 缓解期治疗：生活方式、药物治疗、血管重建治疗。药物治疗1、改善缺血的药物 (1)受体阻断剂； (2)钙拮抗剂 (3)硝酸酯药物 (4)其他：如曲美他嗪 尼可地尔 2、预防心肌梗死改善预后的药物 (1)阿司匹林 (2)氯吡格雷 (3)受体拮抗剂 (4)他汀类药物 (5)ACEI或者ARB 4 4、降低心肌做功药物、降低心肌做功药物(1)-受体阻滞剂机制：阻断拟交感胺类作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收 缩力和氧耗量； 减低运动时血流动力的反应； 缩小不缺血心肌区血管，增加缺血区供血 药物：药物： a、选择性1 -受体阻

16、滞剂* 无拟交感胺(ISA)作用： 美托洛尔25-100mg, Bid-tid； 阿替洛尔(压乐平)(Ateol)50-100mg qd-Bid， 比索洛尔(康可、博苏)2.5-10mgqd; * 有IAS作用：醋丁洛尔50mg Bid-tidb、非选择性：无ISA作用：普萘洛尔(心得安)10-200mg tid， 纳多洛尔(康加尔多)20mg qd有ISA作用：吲哚洛尔5mg qd；氧烯洛尔(心得平)20-40mg qd；c、-阻滞剂拉贝洛尔(柳胺苄心定Labetalol) 100-200mg tid；卡维地络Carredilol(络德、金络)10-20mg bid(2)钙拮抗剂机制：抑制钙

17、离子进入细胞内和心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌缺血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环常用钙拮抗剂a、维拉帕尔(异搏定)类： 异搏定：40-80mg tid，缓释异搏定，120-360mg qd 盖洛帕尔(心钙灵)50mg tidb、硝苯地平(心痛定)类： 心痛定，口服或含服，5-10mg tid，缓释片：10mg tid； 拜心通控释片30-60mg qd； 拉西地平(乐息平) 4-8mg qd 氨氯地平(络活喜)5-10mg qd；非络地平(波依定Plen

18、dil) 2.5-10mg qdc、地尔硫卓类地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mg tid5 5、其他或对症药物、其他或对症药物(1)ACEI(2)ARB：科素亚(海捷亚)、代文、伊贝沙坦(安 博维)(3)中药血管重建治疗血管重建治疗( (心肌再血管化心肌再血管化) ) 1、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（ PTCA） 冠脉内支架安置术 冠脉内激光形成术，冠脉内旋切/旋磨术 冠脉内超声成形术 2、CABG(搭桥手术)不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的危险分层危险分层 低危组 中危组 高危组 胸痛 新发的心绞痛或原 过去1月内静息 近48h仍有静息 劳力性心绞痛恶化 心绞痛，但近48 心

19、绞痛 无静息心绞痛 h内无发作 持续时间20分钟 持续时间20分钟 持续时间 0.1mv 胸痛ST-T改变 ST压低0.1mv肌钙蛋白 正常 轻度升高 明显升高 监测 TnT0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神经反射、乳头肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死亡率80-95%AMI-HF称为泵衰竭，按killi分级法分为 I级：尚无明显HF II级：LHFIII级：急性肺水肿IV级：心源性休克(泵衰严重阶段)心源性休克+肺水肿(最严重)表现表现-心源性休克诊断：心源性休克诊断：(1)SP10.67KPa(80mmHg)或原有高血压者SP 10.67KPa以上，持续30

20、min-1h以上(2)外周灌注不足表现： a.烦躁不安或神志迟钝； b.面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓，未梢发绀； c.脉(搏)细而快； d.尿量减少(每h2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面积大或合并感染； 热退后再发热，提示再梗或MI后综合症(2)WBC(3)SR6 6、胃肠道症状：、胃肠道症状：发生率：1/2-2/3原因：与迷走神经受坏死心肌刺激和CO 组织灌注不足所致。表现： (1) 剧痛时伴恶心、呕吐、腹胀 (2) 呃逆 (3) 少数老年MI者伴上消化道出血(三三)体征体征(1)50%以上，心脏轻-中度扩大；(2)S1 ，可有S3 或S4 奔马律(3)各种心律失常(4)伴

21、发症体征：二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音，反应性纤维性心包炎(10-20%)，MI后2-3d出现心包磨擦音，室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6)(5)MI后综合征：MI后2-10W出现心包炎、发热、胸膜炎、肺炎、胸痛等。(6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI前水平)原因：心钠素分泌 脑下垂体分泌加压素 。反馈 心肌梗塞诊断心肌梗塞诊断 一、病史：典型或不典型；二、心电图：诊断MI价值： 四定(一)定性：MI特征性图形。 1、坏死型改变(异常Q波或QS) 2、损伤型改变 (S

22、T段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线) 3、缺血型改变(T波 或冠状T波)(二)定时：MI分期与演变(三)定位：MI定位。(四)定情：MI预后估计1、AMI的特征性图型(1)坏死型：异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度0.04S, q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R(2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。(3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，双肢对称。2、MI分期及波形的动态演(衍)变由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化急 性 期 亚急性期陈旧期(性) 早期早期 (超急性期超急性期) 急性期急性期 近期近期

23、(亚急性期亚急性期) 陈旧期陈旧期(疤痕期疤痕期) 时间几分时间几分-几小时几小时 几天几天-几周几周 几周几周-几月几月 6个月个月 ECG无异常或巨大无异常或巨大 可有异常可有异常Q波波,ST ST段基本恢复至基段基本恢复至基 多留多留Q或或OS,倒倒T正正 高耸高耸 T波波 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 线线,T波由倒置较深波由倒置较深 常或长期无变化常或长期无变化 呈单向曲线呈单向曲线,T开始开始 逐渐变浅逐渐变浅 倒置并逐渐加深倒置并逐渐加深3、MI定位诊断：心肌梗死特征性心电图改变出现的导联下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4广泛前壁：V1-6或I，avL4、

24、MI预后估计(1)左心室MI面积(或重量)40%的LV面积(或重量)，预计有心原性休克发生，其预后差、死亡率高。(2)Ptfv1(v1导联P波终末电势)正常-0.03-0.04mms(计算Ptfv1=宽度X深度)心肌梗死的定位V1V2V3V4V5V6V7V8V9RLFIIIIII前壁前侧壁前间壁高侧壁下壁正后壁* *+后侧壁+后下壁+* 表现为R波升高，ST高耸心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）HR：45bpm*急性下壁心肌梗死*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*前壁心肌梗死*急性前间壁心

25、肌梗塞*Test Whats wrong with this ECG ?Normal ECG心肌梗死的图形演变 超急性期：急性期：T T波高耸，波高耸，STST段抬高段抬高 （数分钟至数小时）（数分钟至数小时）心肌梗死的图形演变急性期：T波降低，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线（数小时至数日、数周）异常Q波：时间0.03s或振幅0.1mV心肌梗死的图形演变 亚急性期：以坏死和缺血图形为主ST段基本恢复，T波倒置逐渐变浅。 （数周至数月）心肌梗死的图形演变 陈旧期：ST段和T波恢复正常或持续T波低平、倒置，Q波持续存在，也可缩小或消失。急性心肌梗死心电图动态变化急性心肌梗死心电图

26、动态变化四、其他检查：四、其他检查：(一)放射性核素检查：1、放射核素心肌闪烁图：热点：99mTC焦磷酸盐， In抗肌凝蛋白单克隆 抗体冷点： TI或99mTC-MIBI 了解MI的部位和范围2、闪电路r闪烁照相片 放射性核素心腔造 影(99mTC标记的RBC或WBC) 观察室壁运动、EF、心室壁瘤1112013、SPECT(单光子发射计算机化体层显相) PET(正电子发射计算机体层扫描) 观察心肌代谢变化，心肌存活(二)UCG：了解室壁运动，左室运动，室壁瘤， 乳头肌功能失调急性心肌梗死的诊断标准1 胸痛症状2 典型心电图改变3 心肌坏死标记明显增高鉴别诊断一、心绞痛二、急性心包炎三、急性肺

27、动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层(分离)急性心肌梗死的并发症急性心肌梗死的并发症一、乳头肌功能失调或断裂(发生率50%)二、心脏破裂(少见，1W内出现)三、栓塞(发生率16% 12W内出现)四、心室壁瘤(发生率520%)五、心肌梗死后综合征(发生率10%，MI后数W数M内)心包炎、胸膜炎/肺炎，发热，胸痛等急性心肌梗死的治疗PCI/溶栓抗凝/抗血小板监护、支持、康复调脂、改善心肌重构 治疗治疗 一、治疗原则1、挽救濒死心肌、防止MI扩大、缩小缺血范围、保护维 持心功能2、防治三大合并症，防止猝死的发生 心肌 O2供 心肌氧耗改善心肌代谢纠正低 O2血症(吸氧)休息FDP心肌再灌注(溶栓、PTC

28、A)止痛(哌替啶吗啡.NG) G-I-K极化液 G-I-K-mg 门冬氨酸钾镁反搏(IACP、ECP) 心肌做功药物(B-A.Ca+ -A)促进心肌代谢药物：万爽力抗凝、抗血栓药物ACE-I、沙坦、血管扩张剂改善微循环药物+二、具体措施(一) 监护和一般治疗(1)休息 1W：绝对卧床 2W：站立/室内缓走 3W：室内-室外慢走 4W：出院(2)监测 ECG、血压、呼吸、血氧等，必要时PCWP(3)吸氧 24-40%浓度，3-5L/min，鼻管、面罩吸氧。一 般头几天(2-5d)(4)护理 少食、多餐(低Na 、低脂、少胀气饮食为宜)。 保持通便(5)阿司匹林 150-300mg/天，3天后改为

29、75-100mg，长期 服用(二) 解除疼痛吗啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等(三) 心肌再灌注(1)溶栓疗法(2)介入治疗（PCI)(3)冠脉搭桥溶栓疗法溶栓疗法 适应症 (a)持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解； (b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导0.2mV； (c)发病12h者(最好6h)； (d)患者虽来院时已发病后12-24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 (e) 年龄 75岁，因人而异。禁忌症 (a) 近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(3周)外科大手术或近期(180/110mmHg)者； (c)高度怀疑夹层分离者； (d) 脑出血史，1年内发生过缺血

30、性脑卒中； (e) 出血性视网膜病史； (f) 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； (g) 严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。药物及用法(a) 尿激酶(UK)：150万IU(2.2万IU/kg)+NS10ml溶解加510%GS100ml；30min内静滴完，12h后肝素7.5万u，皮下，Q12hX3-5d； 或速避凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下，Q12hX7天。(b) 链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)：150万u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min内滴完。 (c) 重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：先用肝素5000u静脉注射，国际法：15mg iv， 50mg

31、 (0.75mg/kg)30min静滴完，再用35mg (0.5mg/kg ) 60min内静滴完，总量100mg；国内小剂量疗法：8mg iv， 42mg于90min内静滴完，总量50mg。后用肝素700-1000u/h静滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克赛，法安明等低分子肝素。注意事项(1)监测：a、临床症状、体征、胸痛、出血征象； b、记录ECG； c、监测凝血时间； d、定时查CK、CK-MB(2)治疗前查血常规、PL、BT、CT、血型；(3)口服ASA或力抗栓；(4)出血者用鱼精蛋白、输血疗效判断：(1)CAG(直接法)；(2

32、)间接法：a、ST于2h内回降50%；b、胸痛于2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。2PTCA(经皮腔内冠脉成形术)3扩容疗法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆或代血浆(四)其他治疗1、-受体阻断剂和钙通道阻断剂2、ACEI或ARB3、极化液疗法（G-I-K ） 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 +10%硫酸镁10ml静滴QdX7-14天4、门冬氨酸钾镁(潘南金)30-50ml iv或静滴QdX7-14d5、万爽力6、维C、C

33、oA、Inosine、细胞色素C等7、中药三三、防治三大合并症，预防卒死发生、防治三大合并症，预防卒死发生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克四、 特殊心肌梗死的处理右心室心肌梗死扩张血容量不宜使用利尿剂伴有房室传导阻滞者予以临时起搏非ST段抬高心肌梗死不能溶拴治疗低危者：抗血小板和抗凝治疗中、高危者：以介入治疗为首选冠心病的介入诊断和治疗冠心病的介入诊断和治疗冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAGCAG）适应症：适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者；CAGCAG评价：评价：分六级 0级：正常 1级：不规则边缘、无狭窄 2级：少于50%(非病理性)狭窄 3级：大于50%(有病理意义)狭窄 4级：75-90%(次全阻塞)狭窄 5级：完全阻塞 70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及 CABG。冠状动脉造影的作用定性定位定量定预后定治疗方案冠状动脉造影的方法冠状动脉造影的方法正常冠状动脉造影图冠状动脉病变造影图冠状动脉病变造影图冠状动脉病变造影图冠状动脉疾病介入治疗方案的选择 经皮腔内冠脉成形术 冠脉内支架植入 冠脉内旋磨术 冠脉内放射治疗 激光心肌血管重建术 ？冠心病介入治疗术前准备 Aspirin + Ticlid/Clopidogrel 硝酸酯类药物 必要时钙离子拮抗剂预防痉挛 术中肝素化Werner Forssmann and his first