脑瘫儿童康复档案new

1、（一）训练登记儿童姓名性别民族出生 年月儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型痉挛型手足徐动型共济失调弛缓型混合型是否伴有其他残疾视力智力听力言语精神致残原因先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害中毒 其他既往医疗、 康复情况药物治疗肢体矫治手术康复训练学前教育 其他家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户 口 类 别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他保险无医疗保险存在的主要 障碍和困难康复医师或治疗师签名：年 月日（二）训练评估、时间 项目初 次第次第次第 四

2、次第 五 次第 六 次第 七 次第八次第九 次年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日粗 大 运 动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作（手部活动）生活自理活动言语交流认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按实际本领域总得分填写评估结果。（二）训练评估（续）时间 项目第 十 次第 十一次第 十二次第 十三次第 十四次第 十五次第 十六次第 十七次第 十八次年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日粗 大 运 动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作（手部

3、活动）生活自理活动言语交流认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估， 按实际本领域总得分填写评估结果。（三）评估标准1提高分数=本次评估得分-前次评估得分2.提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的 20%以上为“显效”康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：年月日负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问

4、题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日康复计划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：年月日负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日康复计划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：年月日负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：

5、当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日（五）年度评估与总结年 月至 年 月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：显效有效无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动:次4、家长培训：次集中授课亲子冋训个别指导家庭辅导5、家长对培训工作的满意度:满意基本满意不满意6、家长对儿童康复的满意度:满意基本满意不满意7、进

6、一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年 月 日年 月至 年 月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：显效有效无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动:次4、家长培训：次集中授课亲子冋训个别指导家庭辅导5、家长对培训工作的满意度:满意基本满意不满意6、家长对儿童康复的满意度:满意基本满意不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年 月 日年 月至 年 月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效有效无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动:次4、家长培训：次集中授课亲子冋训个别指导家庭辅导5、家长对培训工作的满意度:满意基本满意不满意6、家长对儿童康复的满意度:满意基本满意不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年 月 日（六）康复记录记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人员签名记录日期年 月曰训练人