电子病历操作手册

1、湖南省农村卫生信息系统操作手册上海融达信息科技有限公司1、 病历模板设置中增加“入院记录”模板树，来管理属于入院记录的病历选择“入出院记录 个入院记录的模板名称。口惑敷I増訓心|母恥：其田恥吕聃Fit:?|星:;.二* 沁如似e刃扎忧時勺!录i-iin、JM死匸is駁 出苟F孑节点，然后点击增加按钮。如上图所示，在入出院记录下增加一 其中所属上级要选择“入出院记录”，这里才能保存新建的入院记录显示在入出院记录下面。监控类型是通过医院系统高级设置中的病历监控字典维护来修改。如下图病历监控字典维护入院记录的项目名称和项目类型需要同在病历模板属性设置中保持 致。这样才能开启监控后，对入院记录属性的病

2、历进行完成时限的监控2、新建模板在住院医生工作站的电子病历里选择“病历模板管理”如下图电干病历病厉槿板设置 扁忘模板管锂 三纯医师谀童 病人病历管理 病人痛质寶询病历书写-病案苜页-入出晞记杲再茂戒冬次入J典耐人岀昵 “ 24h肉人啸死 '出尊记录J入踪论录+病淫录+知情丈件名称：|昱亦|翟複編号：|使囲科室：创建人:|複襪備号複檢名祢5 产科筋小时內入出陽记6 产科病危邇知书22中医科24时内人出院鼠标选择“入出院记录”这个节点，然后点击增加按钮如下图:输入模板名称、所属科室、模板属性、合适性别和模板类别。其中模板名称、模板类 别和模板属性要正确填写。点击保存后如下图显示Q显稻阳煩冃

3、录石 ¥* ABRIESJ曲用.:EWAtUM i| VTl'">if 11疇曲Ik? 土匠記用TMMffflfrW*：豐换削It=s?tiRLmi生顶.榨Ll")QT刊】rJIT豁吁c诙i斤刑.i门严4斷也2JIS施|£巫"汚】rWl術口冃无IE制碍U193miAW血12电4刑pnr占-T*r fimr( .*打曲JkBftf用乂也181*5j r円疔上斤足p c査斤 Eif；in馳眈加IZiHf；i 厂”lw1?笛刘NF-眄i r朴*化厅）斗年片i寺r;wBIH12-4%-> r£1咗聪入科址詩Vr rrw&#

4、174;*2岀气J A*ka 耐讦釆二 知昭仲 «1 l-1 ft “他 "W I -其中模板属性即就是病历模板设置中的目录树这里只是建立了入院记录的记录，还需要对入院记录的病历模板内容进行编辑。先选 择该入院记录，选择停用按钮，然后点击编辑模板，此时进入空白的病历内容页面点击打开文件选择已做好的病历模板。如下图显示I】卄工忡存肖艮ft |：£闻屁件|和1血p出Itfl圧|出弁曲即抿 王B1ni性剖：_ 卢年搐F-風族；.-婚姻址况；你能况.”怎切F入院记录*Itife tit： #ARfJM.记录rm： -病圭16詰蠡然后点击保存模板即可1. 病历模板设置进入住

5、院医生工作站(ysgzz.exe ) 选择菜单“电子病历”增加模板分类病历模板属性设置日录店硒彳|显曲J曙加 川J, '.T.丄| f杲存|取捎© |黄氐|=1修住骯斶历伽目录 囱.住病寧育反 曲-入出陆记录 +.病程诃垂严知暗立件-嶷滩痢例讨诸记录 刊弼丈£按）取记录 +专科取撞收记录阶栓小站-抢朝记聖-F有创盘疗操作记禾 -金诊述隶 手才甫小结麻醉苛访越记录 手才花是轸朮后育违幅迄录 -桶启访搜13杲 fe介？備3Ti£录 死亡矯例讨论記录 表福式病压+妇产科疽历/内科所属上级：为左边模板分类目录树的节点选择他的所属上级，如“病案首页”的所属上级为“住

6、院病历模板目录 ”，也就是“住院病历模板目录”为父节点，“病案首页”为它的子节点病历模板属性设置目录名称：显示抵） 増加加|日际© |匚3 噪存（s） |取消|关囲|卜底.住禹病历彳夏版目录+病窠苜页模板名称：墜些+入出院记录+卜&病程记录T编号複板名称*介入诊疗记录45死亡病例讨论记46住院病圧模版目V所属上级:监控类型:知悟文件 龜难病例讨论记录F -交CS）班记录+专科圧搖收记录g附段小结 抢救记录号有创诊疗操作记录 卫会诊记录 孚术前小结 r手术前讨论垃录 麻醉前访视记录-手术安全核查记录-术后首枚病程记录 r麻醉石访视诃录 介入诊疗记录 .死亡病例讨论记录 轰格瓷病

7、馬 土*妇产科病历产:内科监控类型：为左边每个模板类型节点关联有一个监控类型，为每个类型的模板设置好监控时限，如节点“入院记录”的监控类型为“入院记录”，那么以后选择这个类型的模板来建病历的时候，这个病历的监控类型也为“入院记录”，每个监控类型的监控时限的维护见（4.3监控时限维护）A病牢百吋亡-入岀障垃棗1入隹id耒'再找醮总浹久阮Ui录 2总*|_內八|±欧迟录 J 5如|内严.RS吧匸记护 山阮记讦尹EU记录测的病程记皿知惰文怦.罐；毗病岡讨權记承3£< JS >即记淖 专科泾挎斥录 :阶段小络抽瞰谥录>有刨谕疗噪性记灵 -_J 令i

8、3;?iH禾手曲前*结手#箭讨论姦 林賂niu it）观141泉 宇哥手朮爼至楓电吧汙 术后苜菽倆程记歹肝磨后访讽记爭 严介人译疗记歹-弊死亡病剧讨论忙录養楣呼病历+59严不冷病厉ra科増加（a） I删隔W）I保存富I卑Ufig）捉间樽科端吕：區科屯和：|入（WLF禾® I 屈丄撷 I.LLFtidT监揑宾盟.入SBTE录三nmigflt病程暹. uuj S團病程1S录 04丄颐氐呻亜J®迅鼻 fill r- ew #i1+ in-5(-_lfti ft删除模板类型节点，只能删除第三层以及第三层之后的子节点，第一二层的节点是不可删 除的病历模板属性设置目录店称：I显示

9、69; I増加删除I厂：.,： 燥存© I取棺I 关爲曰常住院病巾模版目录 P缶病夹首页 由钙入遗隋记录 + 病程记录 尹何情丈件會菇病录厂丈佚、班记宁+.专科权卸记录阶罰结=抢敘记录 百斤忙疗搀牛说禾0会谕记录 .廿手朮前少结 弋手#前讨论IH录 丁麻計的谕视记录 >丰术谊录手术安至樣查记录 芦术后苜庆購程记录 -府断后访视录 汀卅入谨疗记录 書菇亡病测寸论记录 表植式痢万+妇严科病历巨内科祺極编号；3檬扳它称.席盘応孔所僅I幼T病稈记录修改节点属性，点击修改按钮能修改现有模板类型节点的相关属性，如模板名称、所属上 级、监控类型日寻名拚：1啣口 3HW险迢J修臥匕，保存Q |

10、所恳上釀：入田鶴IE录3a镇視宅称：用匸ifi录脱枠*甲；I玮广埠录病案百顶 戶*岀阮记示 1记录1 WJF却恕入嘶 r机h内人出烷诃录3 Sh内入皖址匚记§1出疏记录 紀亡恒录 炳程ic录苜次病程记示 首扶上切医生査底 冃常痫晖忙录 曰常漏稈记杲揃1D型病例上级匿师J 主洁豆帀甘汝吏底 二丄颔医主变應记芬 如悟文佇 展验炳例讨论记录 丸援鼻诞记录 售科升榕甘铝己录 阶段十结 抢報记示 有側谤 疗揉作 促录 令桂15录 手术前凸结 于木丽讨伦记彖 黔Bt的访视记录 芋术IH品 手术安全核应记录取消：取消现有的增加或者修改状态显皋匡）喀加fej删陆®修改色）卩黑再g目香名赫:

11、S3病黃首页 入岀除1B录1人验记丑曲控半型，、出啦1门'冉JEHE妙识_AIW证 71 041，内入.rtdPt迅床 Z*h内A啸托亡诃勺白自|出院说录 死亡录:苜庆病程记卑 二苜次丄颐医:楚：a展 1 咅病程i己录1曰京病髀记诗孑寸 j Fmssrs：诅彖 Rj I D型炳例上艇医师:i I主抬匡环首伙驾决 上饭医工宜西记可 知唐卫:洋 抵科炳岡讨违记丽 龙W fi?=班记宁 哥科.展 接收i己号 断段水蚪 捡黴吃杀 有创 urrkia 言逹示 手卡丽小结 手*刖讨论记奉 科斛 前僅视记录 宇末记泵于朮虫:全樹a iii * =沾仔戸pm* ts I保存：保存增加或者修改的数据礁拔

12、端号|关闭：关闭本窗口曰4:-性障病历欖廉目录茴*-病来肯页F人出I毙记录+病程til录羅磴病例讨论记录 *'衰（3S J班记录卞 专科艮捋收记录- 险碍|碎 :；抢救记录有创诂疗矗作怕录手木前叩结 手术前讨论迅录 麻醉前访观总录 r于中记星'丁丰宏全核査记录 丰后首枚漏祎记录 屣醉后访视用录 介入诊疔12录死1L病例讨论怕录 表格M历1. SJ产档桶炳內弭I |欖槻嗨：p病岗揆板属性识置目录屯称：所屈上顽临忙炎型.|显M|膳加辺删陆|修改加ffiSTTa录-客称：愼仮名秫.凤匸记录所雇上披Affile记录船控类型.冗 心云会诊记录 手术罰水结 手术前t寸论记录 時酣前访视记录

13、 手术记承 手术安全犠査记录 十 匕甘 曲疥如扌二叫|首-心病得泪亲首淡_上融医生吏展 曰帛瞩程记眾 曰帛病趕记录序， H常病舞q己录誠 D型两例上皱国I两 主匡师首汶吏辰入阮记录再汽咸弹汝.入喘订 內入出阮记录 內入院阳亡idd 卅临iH录 死匸记录+ ".轻=皀P有包J诺疗儒作记录r:_ flH33知燔倉件締瞬病例讨论记录 交（a瑯记录 音科極接收记爭 加段小结雄救记录倉炳模板属性设營|显赤© 曰-梓 住阮炳厉帳旅日眷厂*病妄首更-A出陀记录病秦甘页删陳修改1像疗归XS1増加0.）12. 病历模板管理选择“电子病历”菜单下面的子菜单“病历模板管理”三级医师设置进入病历模

14、板管理界面后，在左边模板类型目录树中选择一个模板类型，然后点击增加按出g|1廊用Ct D血书毗；f冋時*5«i刁杵a老绅%比臭韭 声氏抨 舁宜莎：”.b.R.寺 EJ屈it®.'3Hh用 HE：n枚*岸克工部Ots 1» Enmsfigs钮，为这个模板类型下面增加一个模板 - r-+ 件苗j”音和皿空aflk.巾AfkkLT fiii z?半#玄古.-.- -'.7L=fSFfiiLTnRfffWST ftAtiirET*. c拮弍曲弓+p9 HW所属科室：设定模板所属的科室信息，如不设置，则所有科室都可以使用。模板属性：设置模板的上级目录名称。合

15、适性别：设置可用模板的病人的性别，如设为全部，则不管男女，都可以使用。 模板类别：标准模板表示此模板为病人的病历模板，现在仅实现了标准模板。 输入完成以后，可以点击保存按钮，保存增加的模板。在编辑模板前，必须停用病历模板。点击编辑模板按钮后，将模板编辑窗口，进入模板的编辑界面，在这个界面可以按照病历书写规范的标准来新建相关的模板，新建模板的具体操作与 word类似，同时也可以将控件中现有的模板以文件的形式导出到电脑本地。点击删除可以删除没有启用的模板匪槁耳p|悔幘去卅-严I手柿匮书-祗点雇忡寸尸阻 $际丸 3 时性和声据駆翻鬥礁 |俚芯編号栩6E再科室E称包健Assani6尸*搽眉国E兀比I件

16、22中It科空寸已内入出航疔人出陳由t主制片由fr的另8ttlsm1L点击修改 按钮可以修改未启用模板的相关属性，如模板属性，使用科室，使用性别，模板属性使用来关联左边的模板类型目录树的，设置好使用科室后，只有这个科室的病人才能使用 到这个模板，设置好使用性别后，只有这个性别的病人才能使用这个模板Slftr砂欢(£? I Hmiii I拘9口 |扳检刘号阡R-U5 5S：厂斡宇童三啊俶SF?器-?crei±?j-胃-1刨宦人IW Ef4*1帳类刖PIWS 嗣畜乂訪 和時也啓Flflfl审碍、-审密F钏円用盘和E产砒令砧阿ts*e<自陀郊172Z巾弓an* 土用F；i匕

17、伸.州只诣示标*r博应nsYPS 予厂幅严羽手弗网意科标F4H厂选择一个模板，点击模板编辑按钮，将进入模板编辑的界面，操作同上增加按钮的操作：0吊軒洁I“创-新？ 3 承国IVIJ- 巨弔m关闭二】腔僭起竹授炬性trffriSdf* t?扯tilSA也罰朋则Half.HW 町用張証r.产材炳.七1蟹DMF工惮tEPiSfUPSF21刊乂即峑灯时西hllilHiU如1.叫出隋记fth曜痕僉宦询.直却tr4m_A刖丈1*r曲曲口曲1融粗段土却性片耶1怪抽厂iaoFIT品VtIEFH冗疑懐色±5tTSSElocoaJ：5tSrsit口 oiTiswie黒U堂删月赴jod»LOtO

18、Czao内'屮日右砌吨录±3BB9ionnLIJW：r创建k点击保存按钮将保存修改的模板属性1柬鬥四1號|迪salt) |餌® 出反".惟股©加劣狼議丘誓窑科 *1莉无里底屈丘hr 巳鈕曰F絶曹盛性訂+1克皑刖鬥用忻I»4t-n-理祖宀卯 AffinerifiTASH*町馬狀再&产刃朋诜忖晒Sr-'tlEiJi.TP5F22中Sf-2 lf|f|AiilPtiL 施忖 Uft/i?JtSE瓯事r=ara哑丈卜£IE苗r韓IE电瞬前员2IBtrm jr1QD屮上迪日它昭信驶H見瑪是龙71±sr性垢壽GU

19、JD唯耳rZ7B口庄匚日也琏也录日#咯G花乗赫逢回I至邹m30DOQICDDOltU_L田=lama点击取消将取消模板的修改状态nlWHl忘.叫鬥（ 国旨很賀ff.d UJ启用叩17= i .1去闵口 1便弔臨:阿J 氓翩甥11：严丘規觀闕WSfi材亟晶t亏月畔训科审窑fcr杷建人柳短E昭毀人曲msi：可出状有g尸忙病那白却韦知话空半t?PR=Fm*竝中走f阳4小时屯h-出反证羽2 AUjntkr睛逬損管19£KsFr43产WTTRSF叵航部rWti琴后*岂页护和夏棟frWtfcKSI国EHrm毕七补口确童匹录IS宦Ml10003JE®t厂2*fiL IzM LlM滴柱订录

20、IJlkkl?甘电技is.d>Dloomlaotr2ELI应站曰常濟左主品璀JTXaa9irnoDimmL点击启用将启用该模板，模板启用后将不可修改和删除頊號需性環就董宗科丘苦或GN遊廿朗 WA网曰腫可耐2JQ产科垢卷皐龙韦刊16文幷萍和换全SB爭卫P2tu唯戦.同百n厂产伺朮丘屯书沖&P5fipvrr'Wfl苇后帘自刃i j (HFfliJCSh片炳舫aP?»L司毋rICO甲七科日丘術柱巳虽a' |W1M3| MlftOj I »»轴n I Ml时 | 覚HGJ | I |烦£jJ T-,B l,|LaDooiJJSI厂2

21、mUKMUTfJMEid*日期豈淮便也勺笑COtO：it»：M2feJU由科白鵲需舞3狂a:st疸苗rnuDici严，副储称：丽囱SE罔融采性：呼拆胸寸全羅耳 pfW点击停用将停用已启用的模板，停用之后可以修改和删除该面模板zg1 Sa： t)哽tr.j;吕快也gir頂检奕刖 fEttej izar=. a,?.- .包朝榕厶e产翊ttiBJ戸却=口¥掠m3星全韶EPtSF兰四->rfl.r a-.； - -.ht-审耶胡1 J 障用馬剪Sr匚迷宅定is若BFA.t严村手kF?包丰壬sKJSStfjitai中臣科 3u?ses氓:】启科菲啲?艰ac內卜ltd翊衬# X

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23、产村啣祁土B"Tl|iX*li'.rffttlkAftEE印匡卩刘册內几匕歸忙？wv ±Pi1£T童邸r43円卡1' riff si*rsr+ffrfHSt?勇tns?rr护僞丐工首E晴+flf tiffWt?专耶rfi1JFTT厂厩擬日彌馳采日问Iflfrt*!?trm!KWf*TrbraKE科日覇晦采日常柄固IFffllUt±®B93IDJDDJBcgr咖E囂吶G日直#W垠时和i®WBIDXE>iinDor平竝料日事斶£31日H林住金BfmIBXUU3IXID3r2Bi列串4£里如吨云日*

24、小的It雀臧£；IDXOICO DOr点击关闭将关闭这个窗口询加權板岂熒3. 病人病历管理选择电子病历菜单下面的子菜单病人病历管理，进入病人病历管理页面病历模板设置 病历模板骨理三级医师设置病人病历管理 病人病坊查询在左边病人列表里面选择一个病人，点击新建病历按钮弹出模板列表的窗口，在这个窗口中选择一个模板点击确定来新建病历。这里显示的模板 为符合在病历模板管理中病人性别、使用科室和已启用条件的病历。習1啓讥巳.an（圧过丰人0444 £S-tWl 2倍2fBA£R他十和山區补王国和心慟吐辰耐殆列樹短備刪点击确定按钮后，进入所选择的病历内容页。如下图迪旺M； -A

25、ftlTHtTTSJ?HZ aSRWKSKH. Wfcjrllk*-戟电 鼻v 型0< .吐AMI sln Aw Tit - GAM .f对病人的病历能进行以下的操作：打印预览：预览病历内容打印病历：打印病历保存病历：对病历内容进行操作后，保存病历上传病历：公共卫生病人能上传病历到公卫中。可在病人健康档案浏览器中查看 修改日志：查看该病历医生签名情况和显示病人该对该病历的修改情况显示菜单：在病历内容页中显示office 的菜单栏接受修订：使用痕迹保留后点击接受修订，删除痕迹保留的病历内容打开文件：打开和使用其他病历模板文件存为文件：把病历内容另存为其他病历模板文件关闭：关闭病历编辑界面其

26、中勾选痕迹保留后。对病历的修改都会出现红色的高显显示出。如下图对病历内容进行 了增加和删除操作IdflHt顽的舒上柯唧卯|丄阿比jlBHU干冥柑1鼻着工踌間少ff环鬧阳負IfTiMU*twieH懊irjTffat目可|>林可n砾而| rr丹凤轉|驛勺sin 斗piEJt阳谨总音自向冷年“牯蛙显逢Einetir碗帧，体阵麼性eta乳进贞启钢此 杠“曲阪钢，H.T兀応“禺VE 囲，背删;:；V：师只H不诲 is瓣，盏干贞tM* 星匕¥、応屮*-圖诚di，fl轴X,些曲it即知i吕*m羽牡护.金*疋；百n«=牝廝出住擁h>l 舅，叱*艸；皿AHU1M：心呦闊 SOLt

27、 11 14iMfit.乱 P也馭.1MC节吒上主 讲;威夏孰輛皿1的h >StMJtt±A.当医生对病历修改的内容进行审核通过后，可点击接受修订。接受修订后就会对刚才痕迹 修改的内容进行保存操作。如下图傕ffftg骨Mte寛1打却和|湘俱则|上woart日克胆林»呵打押文時1弃为厦挣|丟町2 H « E E H K »£1 U 2+ HK> X» H U U W JH M W对病历的病历进行修改操作后点击保存病历。该病人的病历就新建成功删除：点击删除按钮可删除病人的病历。只能删除本人的病历。如果删除非本人的病历则 会出现

28、提示：如下图续写日程：该功能只针对属于日程范围的病历。病人的某病程记录在医生签名后显示在已 完成列表中，此时可续写日程，点击该按钮后该病人的该病历会显示在该病人未完成的病历列 表下替换模板：在未完成列表选择某病人的病历，点击替换模板可选择其他模板来替换所选择 的病历模板签名操作：在三级医师设置中设置病人的主治医师和主任医师等信息。选择病人后点击经 治医师签名。签名成功后提示签名成功。已签名的病人病历显示在已完成列表中。甚棹:甚枢R SH 时ifiiKni叫«013口巧葷1事静!i聞嗣岸修副lEWS-广|Bft>：4j|»Et£ Wife点齐E#揭馬已毙氏科忑性IK曙哇的KStJrffd -fltlE±mfizriSflES±£HW ±£EE和亦A| r Z4MMlrJlb'j.±