工伤死亡赔偿三方协议书副本_第1页
工伤死亡赔偿三方协议书副本_第2页
工伤死亡赔偿三方协议书副本_第3页
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文档简介

1、三方协议书甲方：贵州顺成劳务治理乙方：XXXXXX丙方：死者亲属：父亲：XXX身份证号：母亲：XXX身份证号：丙方XXX男,身份证号：XXXXX系甲方派遣员工,由甲方派遣到乙方 工作,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,于XXX)# X月X日死亡. 为妥善处理XXX工伤死亡的善后事宜,依据中华人民共和国劳动法?、工 伤保险条例?等有关法律法规,现甲、乙、丙三方就赔偿问题,在平等协商、 互谅互让的根底上,本着老实守信的原那么,白愿达成如下协议：一、赔偿金额：甲乙双方支付各项赔偿金共计 X元,该费用包含依照工 伤保险条例?甲乙双方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金

2、、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算.经丙方 确认,丙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,丙方 不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用.丙方及其近亲属白愿放弃基于 xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜 向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异 议,否那么丙方应无条件返还甲乙双方支付的全部款项.二、 付款方式和期限：甲乙双方于XXX)# X月X日前支付丙方全部赔偿 金,丙方开具收款收条.该款项由丙方白行分配,丙方各位亲属成员不持异议. 如由此引发争议,概由丙方白行负责,与甲乙双方无关.三、违约责任：1

3、、甲乙双方迟延付款的,丙方有权要求甲乙双方一次性支付余款.丙方违约的,需支向甲乙双方支付人民币XX元作为违约金.2、因 任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等.3、丙方保证在签署本协议时,确认其为 xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授 权及认可,已清楚了解白己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问 题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙、丙三方在白愿的根底 上签订本协议.四、相关费用的支付方式1、甲乙丙三方在本协议上签字认可后将上述款项金额支付给丙方.2、支付方式,在平安可靠的情况下由丙方白行选择.五、其它约定1、 甲方支付所有款项后,甲、乙双方完全履行了因XX死亡所应承担的所 有责任.丙方不能再提出任何补助、补偿等要求.其亲属之间因相关款项发生 纠纷,甲方、乙方不承担任何法律责任及经济责任.2、一次性支付生活补助费是丙方真实意思的表达,今后不能以此提出任何 异议要求.3、本协议一式三份

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