中风病急性期中医证候学研究进展

1、专题综述中风病急性期中医证候学研究进展徐 丹 1袁 园 2过伟峰31. 南京中医药大学 (江苏 南京 2100292. 南京 中医药大学第一临床医学院 (江苏 南京 2100293. 南京中医药大学科技处 (江苏 南京 210029摘 要 通过对近 15年关于中风病 急性期证候学研究文献 的复习回顾 , 探讨 中风病急 性期证候分 布、 兼夹 组合、 演变规律及 其相关影 响因素的研 究现状 , 以期进一 步完善中 风病急性期 的证候规 范 , 为 中风病 的辨证诊断 提供新的思路。关键词 中风病 ; 急性期 ; 中医证候 ; 综述中图分类号 R 743. 3 文献标志码 A 文章编号 100

2、8 861X (2010 05 0095 04基金项目 国家重点基础研究计划 (! 973 计划 基金资 助项目 (2006CB 504807作者简介 徐丹 , 女 , 在读硕士 生 , 主 要从事 中风病 证候 分 布、 演变及影响因素的研究。通讯作者 过伟峰 , 研究员 , 硕士生导师。 E ma i:l gw f w fg 2003si na . com中风是中医学对急性脑血管病的统称 , 因发病急 骤、 症见多端、 病情变化迅速 , 故证候复杂多变。同 时 , 中风发生后也会引起机体功能的变化 , 表现为各 种客观指标的变化。因此 , 进行中风辨证分型的相关 研究 , 全面了解其证候的

3、发生发展变化、 影响因素及 与客观指标的关系 , 可以深化辨证诊断。本文主要通 过对近 15年关于中风病急性期证候学研究文献的复 习回顾 , 来探讨中风病急性期证候学的研究现状 , 以 期为中风病的辨证提供新的思路。 1 证候分类规范化的研究1. 1 古代对中风病证候的认识 对中风病的认识 , 秦汉时期 , #黄帝内经 中以临床表现作为命名依据 , 将该病命名为 ! 偏 枯 ! 偏 风 ! 薄厥 ! 扑击 等 , 如 #灵枢 %刺节真邪 认为 ! 虚邪偏客于身半 , 其入深 , 内 居荣卫 , 荣卫稍衰 , 则真气去 , 邪气独留 , 发为偏枯 , 提出正虚邪盛是其证候关键所在。唐宋之前对中风

4、 病证候提倡 ! 外风 理论 , 多以 ! 内虚邪中 立论 ; 唐宋 之后 , 特别是金元时期 , 提倡以 ! 内风 立论。刘河间 认为 ! 六气皆从火化 ; 朱丹溪提出 ! 湿土生痰 , 痰生 热 , 热生风 的痰热理论 ; 李皋认为 ! 正气自虚 , 以气虚立论。清代王清任则以气虚血瘀证立论 , 创补阳还 五汤治疗中风偏瘫。叶天士认为 ! 阳明气衰 , 厥阴风 动 , 提出了中风病 ! 肝阳化风 理论。王安道归纳前 人对中风的认识 , 明确提出了 ! 类中 ! 真中 的概念 , 其所提 ! 类中风 更接近于现代医学的 ! 急性脑血管 病 1。经过了历代的理论研究和临床验证 , 火热、 痰

5、热、 肝阳化风、 气虚、 血瘀等成为中风病的基本证候类 型。此外 , #金匮要略 %中风历节病脉证并治 还首先 提出了中风病中络、 中经、 中腑、 中脏的证候分类法。 1. 2 现代对中风病证候分类规范化的研究 随着社 会的进步 , 人们的生活方式有所改变 , 影响疾病的因 素亦日渐增多 , 如抽烟、 饮酒、 工作压力、 生活环境变 化等 , 因此 , 中风病证候的组成也随之复杂起来。而 证候的诊断又因医者水平、 个人学术观点、 用药等因 素的影响呈现纷杂之象。依据国家中医药管理局脑 病急症科研组推行的 #中风病辨证诊断标准 2将中 风病分为 6个证型 :风、 火、 痰、 瘀、 气虚、 阴虚阳

6、亢。 这一分型为临床及科研提供了便利 , 但在实际运用过 程中也被证实存在一些不足之处3。就中风病急性期证候分类 , 学者们亦进行了诸多研究。第二代 #中 风病诊断与疗效评定标准 4制定了中风病病名、 病 类、 证类、 疗效评定等标准 , 科学而严谨地规定了中风 病急性期与恢复期以发病 4周为限。卢明等5将出血性中风急性期分为阳类证和阴类证 , 并发现 411例 出血性中风病患者发病时阳类证占 82. 7%, 且在急性 期中阳类证患者的比例始终保持在 55. 4%83. 8%, 表明中风病急性期证候以阳证类为主。2 证候分布、 兼夹组合、 演变规律及其相关影响因素 的研究2. 1 证候分布 、

7、 兼夹组合及演变规律的研究 中风 病证候复杂 , 症状多样 , 基本证候要素为风、 火、 痰、 瘀、 气虚、 阴虚阳亢 , 6个证候中 , 在急性起病时多见 痰、 瘀、 风、 火 , 且多以证候组合的形式出现 6。梁伟 雄等 7对 221例中风病急性期的患者 , 进行了证候分 布规律的调查和研究 , 根据症状、 舌象、 脉象的频数分 布 , 发现 6种基本证型中 , 血瘀证和痰证是中风发病 时 的 主 要 证型 , 6证 发 生 的 频 率依 次 为 :血 瘀 证 67. 9%, 痰证 52. 0%, 火热证 30. 3%, 风证 29. 4%, 阴虚阳亢证 24. 9%, 气虚证 24. 4

8、%。林建雄等 8依 据 6大基本证型进行证候分布分析 , 发现最多见的证 候为风瘀证 , 占 12. 3%; 其次为风痰瘀证 , 占 8. 9%。 临床研究发现 , 中风病急性期多以证候兼夹出 现。林建雄等 8对 122例中风病患者的证候组合形 式进行研究 , 发现 6大基本证候组合共表现出 38种 不同 形 式 , 其 中 以 2证 组 合 的 诊断 例 数 最 多 , 占 35. 3%; 其次是 3证组合 , 占 33. 6%; 而 6证组合没有 发现。梁伟雄等 7研究发现 , 基本证候中以两证组合 者最多见 , 占所研究的 221例病例中的 110例 , 其中 尤以痰证 +血瘀证为最多

9、, 占 43. 1%; 其次为血瘀证 +气虚证、 风证 +火热证 ; 此外 , 依次为三证组合、 单 一证候和四证组合。各个证候间不仅存在兼夹组合 情况 , 且具备正、 负相关性。王顺道等 9对 1663例 中风急性期患者研究后发现 , 证候间正相关系数较高 的依次为 :火证和阴虚阳亢证 , 风证和火热证 , 气虚证 和痰湿证 , 气虚证和血瘀证 ; 呈现负相关的证候依次 为 :火热证和气虚证 , 痰湿证和阴虚阳亢证 , 火热证和 血瘀证。随着病情的进展 , 证候也逐渐变化 , 呈现动态演 变过程 , 并且具有一定规律。谢颖桢等 10对 234例 中风急性期的患者调查后发现 , 风证是始发态的

10、主要 证候要素 , 发病第 1天风证平均值最高 , 3d 后迅速下 降 , 7d 后显著降低 , 火证、 痰证则是中风病极期的主 要证候要素。徐俊峰等 11对 595例缺血性中风患者 的病 程 进 行研 究 , 将其 分 为 4个时 间 点 , 即 发 病 01d 、 发病 23d 、 发病 68d 、 发病 1216d , 发现 中风病急性期在第 1时点 , 两证组合以风痰证、 火痰 证、 风火证、 痰瘀证为主 , 三证组合以风火痰证、 风痰 瘀证为主 , 与临床实际相符。同时发现中风病急性期 证候要素组合的演变具有一定的稳定性 , 多数都向着 原有组合模式传变 , 如风痰证在第 1、 第

11、4时点转化的 条件概率最大的证候要素组合仍是风痰证 , 即风痰证 在相邻的每个时点转化为风痰证的可能性最大。何 刚等 12将中风病发病后 35d 、 1416d 、 4550d 分别定为第 1、 2、 3观察点进行辨证量化诊断调查 , 结 果第 1观察点风证 (55. 56% 、 痰证 (54. 63% 所占比 例较大 , 其次为火热证、 血瘀证 ; 第 2观察点痰证居 首 , 其次为血瘀证、 火热证 ; 第 3观察点气虚证、 痰证、 血瘀证所占比例较大。杨利等 13研究认为 , 血瘀证 和痰证在中风病证候中占多数 , 血瘀证与痰证常相兼 为患 , 痰瘀互结是中风病的基本病理因素 , 并贯穿疾

12、 病始终。通过以上研究可以看出 , 中风病急性期证候要素 以风、 火、 痰、 瘀为主 , 且证候在疾病的进展过程中常 相互兼夹出现 , 其中以痰瘀、 风火、 风痰等最为多见 , 从而揭示了中风病急性期证候分布存在一定的规律 可循。2. 2 证候的相关影响因素的研究2. 2. 1 年龄与性别 中风病急性期证候受年龄、 性 别等因素影响。王大忠 14对 1340例中风患者进行 流行病学调查研究时发现 , 证候的分布与年龄相关 , 青壮年发 病共 70例 , 以风 痰阻 络证 最为 多见 , 占 57. 1%, 其次为气虚血瘀、 肝阳上亢、 风火上扰 ; 老年 期发病占 973例 , 风痰阻络证所占

13、比重亦最大 , 其次 为肝阳上亢、 气虚血瘀、 阴虚风动。阴虚风动证、 肝阳 上亢证的发生率随着年龄增加有明显的增高趋势 ; 痰 热腑实证则随年龄的增加而呈明显的下降趋势 ; 随着 年龄的增高 , 证候类型以虚证的发生率逐渐上升。王 建华等 15研究发现 , 男性患者痰湿证的发病率高于 女性 ; 气虚证、 痰湿证、 血瘀证的发生概率与年龄呈显 著的正相关关系 ; 风证、 火热证的发生率 , 中青年组显 著高于高龄组。王顺道等 16对 1663例中风病患者 始发证候的影响因素进行研究 , 发现男性痰湿证的均 值和发生概率均高于女性 (P <0. 01或 P <0. 05; 各 年龄组

14、之间 , 痰湿证和血瘀证的均值和发生概率随年 龄的增长而呈增加趋势 , 组间均值有非常显著的差异 (P <0. 001 。2. 2. 2 伴随疾病 司维等 17对 106例中风患者病 程中出现的并发症进行统计 , 分析其中医证候与并发 症的相关性 , 将有肺部感染与无肺部感染两组间各证 型进行比较 , 发现肺部感染者火热证的出现频率较无肺部感染者明显升高 (P <0. 05, 肺部感染者痰证的 出现频率较无肺部感染者亦显著升高 (P <0. 05 。 王大忠 14研究发现 , 中风病患者的伴发疾病中 , 心血 管病与风痰阻络、 风火上扰、 肝阳上亢、 气虚血瘀等证 存在数量依

15、存关系 ; 而消化道出血则与痰湿蒙神、 风 痰阻络、 风火上扰等关系密切。2. 2. 3 疾病程度 中风病的轻重程度亦与证候分布 相关。解庆凡等 18对 667例脑出血死亡与非死亡住 院病例的证候进行了对照分析研究 , 发现风证、 火热 证、 痰湿证的发生概率占始发态证候的前 3位 , 起病 时死亡组风证与气虚证的发生概率明显高于非死亡 组 (P <0. 001; 随时序变化 , 死亡组终末调查 , 火热证 无明显变化 , 气虚证更加突出 , 进而提出气虚证是中 风病死亡的主要病机 , 若起病时即表现为虚证和虚实 夹杂证可提示预后不良。2. 2. 4 理化指标 中风病证候类型与相关理化检

16、查 指标存在一定的相关性。曹理璞 19研究发现 , 大面 积脑梗死在痰湿蒙神证中比例最高 , 局灶性脑梗死在 风火上扰证中比例最高 , 而腔隙性脑梗死最多见于风 痰火亢证。陈钟杰等 20观察发现 , 证型出现率与梗 死面积具有相关性 , 当梗死灶面积 &1. 5c m 2, 证型的 出现率由高到低依次为血瘀证 (80. 8% 、 阴虚阳亢证 (56. 6% 、 痰 证 (43. 4% 、 气 虚证 (20. 2% 、 风 证 (10. 1% 、 火热 证 (0%; 当 梗死 灶 面 积在 1. 5 5. 0c m 2, 各证型出现率由高到低依次为阴虚阳亢证 (70. 0% 、 血 瘀证

17、 (50. 0% 、 痰证 (35. 0% 、 风 证 (30. 0% 、 气虚证 (20. 0% 、 火热证 (15. 0%; 当梗 死灶面积 5. 0c m 2, 各证型出现率由高到低为火热 证 (65. 6% 、 痰证 (40. 6% 、 风证 (37. 5% 、 阴虚阳 亢证 (15. 6% 、 血瘀证 (15. 6% 、 气虚证 (12. 5% 。 梁健芬等 21测定 140例急性脑梗死患者血浆同型半 胱氨酸水平 , 按中医证型分布 , 风痰阻络证的同型半 胱氨酸水平明显高于其他证型。张晋等 22对 208例 急性脑梗死患者进行临床研究 , 发现风痰瘀阻证、 痰 热腑实证、 气虚血瘀

18、证患者中尿酸水平升高者分别占 71%、 75%、 52%, 差异无统计学意义 (P >0. 05; 阴虚 风动证、 肝阳暴亢证患者尿酸平均值均为低水平 , 表 明高血尿酸与痰、 瘀、 气虚密切相关 , 且与痰瘀的关系 更为密切。林松波等 23对 66例脑梗死 (ACI急性血 瘀期患者的血管内皮细胞活性因子进行测定 , 发现标 证中以 ! 痰 、 ! 瘀 为主的风痰瘀血、 气虚血瘀、 痰热 腑实证均见组织型纤溶酶原激活剂 (t PA 活性下降 (P <0. 05, 其中以气虚血瘀证活性型 t P A 下降更为 明显 (P <0. 01; 而以本虚为主的阴虚风动证 , 则见 活性

19、型 t PA 含量增高 (P <0. 05 。王顺道等 24研究 发现 , 190例出血量 <10m l 的脑出血患者中 , 风证所 占比例最大 , 占 87. 89%; 痰湿证次之 , 占 57. 90%; 再 次为火热证 , 占 54. 90%。而 68例出血量 >35m l 的 脑出血患者中 , 风证所占比例为 98. 53%; 其次为火热 证 , 占 60. 29%; 再次为痰湿证 , 占 57. 35%。3 结语中风病的研究中 , 目前缺乏被中西医学术界广泛 认可的临床评价标准是影响对中医有效治疗方法进 行客观评价的瓶颈之一 25。目前的 #中风病辨证诊 断标准 (

20、#标准 尚存在不足之处 , 基本证候要素欠 缺 , 如 ! 痰热腑实 证有别于传统中风证候类型 , 在临 床中已经成为中风病的基本证候 , 但在 #标准 中尚未 体现出这一证候类型 26。故自 20世纪 80年代起 , 中医界许多学者积极开展了中风病证候诊断标准的 研究 , 对中医的规范化、 标准化发展起到了促进作用。 我们在从事国家 ! 973 计划 (! 瘀热病因在内科难 治病发病中的机制及其分子基础研究 的课题研究工 作中 , 提出了 ! 病机证素 的概念 , 并从中风病的常见 临床表现中提炼出八个病机证素 , 即瘀热、 风阳、 火 热、 痰热、 痰湿、 血瘀、 气虚、 阴虚 , 并深入

21、探讨各病机 证素在急性出血性中风的疾病发展中的证候分布、 演 变情况、 影响因素 (如年龄、 生活习惯、 基础疾病、 发病 节气等 及证候分布与实验室指标的相关性等 , 以期 揭示 ! 瘀热 在出血性中风急性期发病中的重要地位 , 同时 , 根据周仲瑛教授的 ! 瘀热 理论 , 提出了 ! 凉血 化瘀 法治疗急性出血性中风 27。这一理论的提出 , 进一步完善了中风病的证候要素 , 体现了证候研究的 规范化 , 为中风病的辨证诊断提供了一种新的思路。参考文献 :1杜侃 , 卢明 , 杜宝新 . 对 中风病证候研究 的思考 J .浙 江中医杂 志 , 2004, (12:513 515.2国家中

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