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文档简介

1、o渤海镇健康调查表为了您的健康,为了能更好的效劳老年朋友请您如实填写以下内容:姓名年龄身高体重第一局部：饮食习惯调查一、您的饮食口味倾向于 1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻二、您的主食结构是 1、大米白面为主,少虽粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者根本等虽3、粗粮为主,少虽大米白面4、只吃大米白面,根本不吃粗粮三、您吃粗粮食品玉米、小米、高梁、燕麦、等的次数 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下4、根本不吃四、 您每天新鲜蔬菜的食用虽是多少?1、300 克以上2、200-300 克3、100-200 克 4、 100克以下五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?1、每天都

2、根据自身需求适虽补充2、偶尔进行适虽补充,不能坚3、从不补充任何营养品4、每天补充大H营养品六、您的长期饮用水是哪一种1、矿泉水2、自来水白开水3、茶水 4、纯洁水七、您家的常用油是1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油 等动物油八、您服用过哪些营养保健食品1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类3、植物提取物类 4、没有用过5、其他保健食品名称：九. 您是从哪些途径获取健康饮食的知识1、他人的经验 2、书籍、报刊杂志 3、电视播送、网络 4、相关 的知识讲座第二局部：行为习惯调查_、您是烟民吗?1、不是,从不抽烟2、是,每天抽烟半包以下3、是,每天抽烟半包-1包4、是,每

3、天抽烟1包以上二、您经常醉酒吗?1、根本不喝,喝时也是少虽2、偶尔喝酒,不会醉酒3、经常喝酒,偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具4、私家车四、您每天睡眠时间为 ?1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下 五、您每年做几次常规体检 ?1、每年两次2、每年一次3、 偶尔做4、根本不做第三局部：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是单项选择1、好 2、一般3、差 4、不清楚二、您排解大便情况是1、每天1-2次 2、两天 单项选择次3、3-5天一次4、5天以上一次三、您目前的血压是多少?1、V20/碧0mmhg3、140-159/90-99mmhg 单项选择2、120-139/80-90mmhg4、160/ 习 00mmhg四、 您目前的血脂状况如何 单项选择1、正常 2、血脂偏高,但胆固醇正常3、血脂、胆固醇均偏高4、不知道五、 您有缺钙的病症腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等吗 单项选择1、从来没有2、偶尔会有3、经常会出现4、每天都有六、 您目前空腹血糖是多少 单项选择1、3.9-6.1mmol/l2、6.1mmol/l 以上 3、3.9mmol/l 以下 4、不知

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