区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目短期随访实施方案

1、区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目短期随访实施方案为应对我国心血管病带来的重大公共卫生问题，财政部和国家卫生健康委员会批准在201*年中央财政转移支付地方卫生计生项目中设置“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”试点专项，202*年*区作为项目点之一，已经在七里和铺镇开展了此项工作，于202*年8月完成了初筛和高危对象现场工作。根据工作进展情况,现制定短期随访实施方案如下：一、项目目标开展心血管病高危人群早期筛查与干预随访管理，完善心血管病人群防治工作的综合体系和长效机制，继续加强各级防治队伍的能力建设，研究和评估心血管病髙危人群筛查和综合干预适宜技术；有效降低心血管病的发病率、复发率

2、、致残率和死亡率，减轻疾病负担，进一步提高居民健康水平。二、项目范围七里和铺镇已完成高危调查1465名对象（其中七里420A,铺镇1045人），按照项目要求分别应该在今年9月份、11月份进行短随。三、短期随访内容（一）短期干预随访管理高危对象调查及干预完成3个月后，对全部髙危对象进行短期随访。内容包括心血管健康状况评估，血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查、临床结局事件的支持性文件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的临床结局事件支持性文件）。心血管健康状况评估包括高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施

3、，持续实施规范化干预管理。（根据筛查对象家庭成员存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿情况判定的“特殊对象"纳入高危人群管理，完成高危阶段的各项检查,在随访阶段通过电话的形式进行干预管理，并收集临床结局事件。）如果个别对象未按时到项目承担单位进行随访，工作人员可通过电话联系，了解原因。如拒绝随访，则需进行未随访原因调查，在数据釆集平台中填写短期随访失访记录表。如果当时未能够到医院随访，应再次预约随访日期。若连续三个月后仍未能成功进行随访，则认为该对象拒绝随访。如筛查对象已死亡，需要在系统中进行记录死亡原因等信息，并收集临床结局支持性文件，如死亡证明，上传至国家中心项

4、目管理网站。（二）高危对象短期随访流程和内容1、高危对象信息核对。高危对象到医院进行短期干预随访,首先由项目工作人员核查身份证等有效证件。发放已包含该高危对象信息（包括高危对象ID、姓名、性别、年龄、联系方式等信息）的短期随访检查项目核查表，嘱筛查对象完成全部体格检查及实验室检查项目后回到高危项目专科门诊进行随访对象干预。2、体格检查及实验室检查短期干预随访的体格检查内容包括血压和体重。实验室检查包括空腹指尖血的快速血糖、血脂检测。全部检查完成后，应将各项检查完成情况记录在短期随访检查项目核查表上，在进行心血管健康状况随访调查时将结果双录入到项目数据釆集系统。3、心血管健康状况短期随访调查心血

5、管健康状况短期随访调查的内容包括高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况三个部分。4、随访对象的综合干预全部完成后，干预工作人员需根据本次随访调查的体格检查、实验室检查、健康状况调查结果，评价高危对象的干预效果，有针对性性的进行健康教育、用药指导等干预措施。四、项目质控各项目承担单位依据项目质控方案，设立质控员岗位，执行现场质量控制工作，保证筛查数据质量。项目主要评价指标进度评价指标计算方法考核目标短期随访率完成高危对象短期随访干预的人数/任务规定的短期随访人数X00%90%短期随访的面访率完成短期干预随访的面访人数/任务规定的短期随访对象人数X00%80%短期随访临床结局事件收集完

6、成率完成短期随访临床结局事件支持性文件收集事件数/短期随访发生住院或死亡的临床结局事件总数X100%80%五、组织实施及项目具体任务（一）区卫健局：负责制定心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目短期随访实施方案，督促各单位严格按照方案开展工作。（二）区疾控中心：全程参与项目实施，协调上下级质控工作；指导项目承担单位启动前筹备工作；组织开展对项目承担单位的现场督导。（三）*市人民医院：负责本项目实施技术指导与质量控制。负责本年度短期随访工作仪器的釆购、管理与分发；负责本年度短期随访工作所需表格的整理与分发；指导完成短期随访管理工作，提供项目技术支持。（四）七里中心卫生院、铺镇中心卫生院：1、结合本院实际情况，尽快制定各自的“短期随访工作计划''（包括：项目专负责人、参加人员组成及人员行培训、随访时间及进度安排、随访地点等），要求在10月20日前将你院“短期随访工作计划（电子版）"报区疾控中心，并抄送*市人民医院心血管病研究所。2、做好健康教育与宣传动员，大力宣传心血管疾病早期筛查和干预的重要意义，积极争取居民的支持和配合。要保质、保量、按时完成本辖区高危对象的随访工作，并接受上级行政