广州市职工生育保险待遇申请表

1、广州市职工生育保险待遇申请表个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用口是口否因何情形而申领生育保险待遇生育：生产日期年月日口顺产口难产（剖腹产、会阴田度破裂）口吸引产、钳产、臀位牵引产口生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日口怀孕2个月以下流产口怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产口怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产口怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术：手术日期.年月日口取出宫内节育器口放置宫内节育器口实施输卵管结扎口实施输精管结扎口实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托

2、人员填写）口未领取产假工资口已领取产假工资（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：日期：（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：单位名称:单位编号:温馨提示：1.“何情而申生育险遇”根据际因形领保待应实填报,如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2.“丧失单位依托”指符合«广州市职工生育保险实施办法»（穗府办2

3、01541号）第三十六条规定的情形。单位经办人：经办人联系电话：申请日期：广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX个人基本信息姓名张三个人社保编号10XXXXXXXX性别女身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就 医凭证或结算生育医疗费用克E口否（根据实际情况勾选）生育：生产日期XX年 XX 月XX 日口顺产难产（剖腹产、会阴田度破裂）口吸引产、钳产、臀位牵引产口生育多胞胎（分娩婴儿个数2 ）流产：流产日期XX 年 XX 月XX 日因何情形而申领口怀孕2个月以下流产生育保险待遇口怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产（根据实际情况进行勾选）口怀孕4个月以

4、上（含4个月）7个月以下流产口怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活施行计划生育手术:手术日期XX年XX月 XX 日口取出宫内节育器放置宫内节育器口实施输卵管结扎口实施输精管结扎口实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写）口未领取产假工资口已领取产假工资（以下为个人填写部分）（以下为用人单位填写部分）本人与单位存化为切大系，核对开承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：张三我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日因形领保待应实填温馨提示：1. “何情而申生育险遇”根据际报,如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或夕卜国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2. “丧失单位依托”指符合«广州市职工生育