波形护栏自检评定表

1、波形护栏自检评定表黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目中间交工证书编号:_施工单位长治市华宇路桥有限公司合同号监理单位山西振兴公路监理有限公 司第十六监理部监理机构中间交工内容 （桩号、项目划分、 工程项目、工程数黎城县 G309 西仵段至 G207 连接线环形交叉工程波形梁钢护栏已完工， 经检验，符合公路工程质量检量）验评定标准，现申请交工。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单 位中间交工申请的 评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目工程报验单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号

2、：监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编 号：致（专业监理工程师）：按合同和规范要求,已经完成黎城县 G309 西仵段至 G207 连接线环形交叉工程波形梁钢护栏（工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。工程地点及桩号：A、B、C 线具体部位：波形梁钢护栏检查内容：立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏丿附件：自检资料要求到现场检验时间：年 月 日 时分承包人递交日期、时间和签字：年 月 日 时分专业监理工程师收件日期、时间签字：年 月 日 时 分现场监理意见：现场监理：日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：附注：合格工程将由监理工

3、程师另发工程检验批复单。黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目检验申请批复单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号:监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编 号:工程项目交通安全设施工程工程地点及桩号具体部位护栏安装检验内容立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边 线距离、立柱中距、立柱竖直度、横 梁中心高度、护栏顺直度要求到场检验时间：年 月日 时 分承包人递交日期、时间和签字：年 月日时 分监理员收件日期、时间和签字：年 月日时 分监理员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：1、波形梁钢护栏施工检验记录表监理工程师签字：日期：承包人收到日期、时间签字：黎城县G3

4、09西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目波形梁钢护栏施工检验记录表施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号:监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编 号:工程名称施工时间桩号及部位检测时间立柱埋入深度（mm设计实测偏差立柱外边缘距路肩边线距离（mr）i设计实测偏差立柱中距（mr）i设计实测偏差立柱竖直度（mm/m允许偏差实测横梁中心咼度（mm设计实测偏差护栏顺直度（mm/r）允许偏差实测自检说明（监理评语）：检验人：复核：技术负责人：日期：分项工程质量检验评定表所属建设项目：黎城县 G309 西仵段至 G207 连接线环形交叉工程 监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部分项工程名称：波形梁护栏工程部位：所属分部工程：护栏施工单位：长治市华宇路桥有限公司3立柱屮距(mm)i5014立柱竖直度025横梁屮心高 度(mm)02