社会保障卡就医实时结算政策及使用培训 一、医保中心工作职责

1、社会保障卡就医实时结算政策及使用培训一、医保中心工作职责(一）负责组织实施医疗保险政策贯彻落实和经办具体业务（二）负责全区基本医疗参保职工、离休人员、一老一小、无业居民及工伤职工、生育职工、失业职工的医疗费用的审核、支付工作。（三）负责参保人员门诊“特殊病”的审批工作（四）负责全区定点医疗机构、定点零售药店的日常管理、协议续签、费用监控及参统职工人均费用监控工作。（五）负责全区社区慢病试点的管理、督促、指导工作。二、持社会保障卡（以下简称社保卡）就医实时结算流程（一）门诊持社保卡就医1、挂号；2、就诊；3、交费；4、报销。挂号患者挂号时先出示社保卡，定点医疗机构插卡读取患者的基本信息，明确是否

2、在红名单内，是否本人定点医疗机构,确认后挂号，基金定额支付诊疗费2元（医院收取标准诊疗费），其余部分和挂号费由患者本人负担，医疗机构给患者提供新版诊疗费小条（注明医保基金支付2元）就诊到诊室看病时要向医生出示1、社保卡（证明医保身份，便于医生核实）2、门、急诊病历手册（便于医生记录诊治过程，以保证治疗的延续性）。3、医生进行诊治（必须符合医政、医保等相关政策）。交费参保人员交费时，将社保卡和交费单据一并交给结算人员，现金缴纳个人自付、自费部分，拿到结算单据后进行核对，收回社保卡。报销由医院和医保中心结算（二）住院持社保卡就医1、普通住院（1）入院登记：参保人员办理入院时必须持社保卡、病历手册或

3、医保手册办理入院登记，并将社保卡留存住院部（出院时卡中写费用支付情况）。因故需要撤消入院登记的，必须使用社保卡办理（卡中记录待遇）（2）就医：按原报销流程办理。（3）费用结算：医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡。（4）转院：参保人员因病情需要转院治疗的，定点医院医生要开具北京市医疗保险转院单，参保人员到定点医院的医疗保险办公室办理审批手续，医院为参保人员办理费用结算（写卡避免重复住院）2、特殊病种（1）审批：患有特殊病参保人员在进行特病治疗前,首先要持社保卡、医保手册、特殊病审批表到区医保中心办理特殊病审批业务(2)特殊病种登记

4、：办理特殊病种登记时要求出示社保卡、病历手册、医保手册(3)就医：就医时要由定点医院为患者建立门诊特殊病病历(4)费用结算：已经办理特病审批的参保人员在门诊治疗按照住院费用结算，医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡注意事项（1）首次审批：未持社保卡办理过特殊病审批的，首次持社保卡进行门诊特殊病种或住院治疗前,参保人员应要先持社保卡和医保手册到区医保中心更新社保卡内信息（2）首次就医：特殊病参保人员首次入院或门诊特殊病种治疗时，要同时出示社保卡和医保手册（3）转院：和住院转院治疗流程相同3、急诊留观（1）登记：参保人员办理入院时必须

5、同时出示社保卡、病历手册、医保手册（2）就医：建立急诊留观病历（3）费用结算：费用结算写入社保卡、医院出示门诊收费单据、住院费用结算单如果收住院，入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留有参保人员社保卡4、家庭病床（1）登记：参保人员办理家庭病床时必须同时出示社保卡、病历手册、医保手册（2）就医：建立家庭病床病历（3）费用结算：医保报销部分由医院垫付，其余费用由个人现金交纳，医院提供住院收费单据，并将医疗费用支付情况写入社保卡三、持社保卡实时结算中需要注意的问题（一）实名制持社保卡就医1、医保患者就医时必须带上社保卡、医保手册、门诊病历手册（一卡两册）。2、如医院有自己的就诊卡，参保人员持社保

6、卡首次就医时，应先办理就诊卡和社保卡的关联手续，再持社保卡就医。两卡关联后再就医的，参保人员只需持社保卡就医而无须再。（二）社保卡激活1、将参保人员的本年度门、急诊医疗费用报销的历史待遇写进社保卡中。2、在联网的医疗机构第一次插卡操作时，完成社保卡的激活。（必须在医保专线网络联通的状态下）（三）查询1、拨打社保卡服务热线“96102”2、到街道社保卡服务网点查询（各街道社保所都有网点）3、使用医院自助服务终端机自助查询（四）起付线1、参保人员门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。2、如果持社保卡就医前发生的医疗费用尚未申报，持卡就医时在起付线以内的医疗

7、费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳个人自付和自费部分即可，领卡前发生的全额垫付的未申报的门（急）诊医疗费用到区医保中心报销，超起付线的就不再扣起付线。（五）社保卡补办过程中如何就诊参保人员在申请补（换）社保卡期间，社保卡服务网点会开具新发与补（换）社会保障卡证明,参保人员可以拿着证明到定点医院就医，定点医院将全额收取现金，并上传医疗费用明细，参保人员持新的社保卡按原流程进行医疗费用申报。（六）什么情况未持社保卡就医的医疗费用，医疗保险基金可报销1、急诊未持社保卡；2、企业欠费；3、参保后未发社保卡或补换社保卡期间就医的；4、参加生育保险的人员需进行产前检查、计划生育手术和分娩以及参

8、加医疗保险的人员需进行计划生育手术的。以上四种情况就医时无须持社保卡，由个人现金垫付医疗费用，医院出具全额结账证明再到医保中心进行报销。（七）异地就医医疗费用由个人现金垫付医疗费用，按照原报销流程由单位再到医保中心进行报销。（八）社保卡信息变更1、特殊病种审批。2、手册丢失补领手册。做完以上两种业务后，要及时变更社保卡信息。（九）社保卡号和医疗手册号医疗手册号码的最后一位通常为英文字母，而社保卡上的号码最后一位通常为阿拉伯数字或字母，但前面九位的号码与医疗手册号码相同，不会影响参保人看病就医。补换社保卡后，社保卡号也会变更，但前九位号码不变。十）实时结算收费票据1、左上角：“实时结算”2、上部

9、中央以及右下角“医保已实时结算”3、其中医疗保险范围内金额：本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。4、本次医疗保险基金支付：按政策规定，根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给予支付的费用总额。5、本次个人负担：本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额。6、本次个人现金支付金额：需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额。7、本年度门诊大额医疗互助资金累计支付：一个自然年度内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额。8、“当次就医医疗费用总额”，“本次医疗保险基金支付”“本次

10、个人负担”。(十一)门诊挂号、诊疗费1、挂号费不报销，诊疗费定额支付2元。2、医疗机构不收诊疗费，医保基金也不支付诊疗费。3、诊疗费和门诊收费票据不能一同结算。必须分别结算（有的医院在挂号时不收费，而是在门诊结算时，才收取挂号）四、补充医疗保险报销参保人员住院和门诊医疗费用由医保基金报销后，剩余的个人自负部分由补充医疗保险资金按比例报销，报销金额直接打入个人帐户五、参保人员医疗费原报销流程（一）参保人员医疗费申报时间:参保人员的门诊大额医疗费用先由个人垫付，然后送本人单位,由各单位汇总后,每月1至20日到参保地的区医保中心报销门诊大额医疗费用。（二）申报时需提供的材料：1、报销门诊医疗费用时需

11、提供：（1）医保专用处方底方、收据、检查、治疗明细；（2）北京市医疗保险门诊上传费用审批表（一式两份）；（3）北京市医疗保险门诊上传费用明细表（一式两份）；（4）报盘信息。2、全额垫付住院（急诊留观）费用手工报销需提供:（1）住院费用结算单；（2）收费票据；（3）医保手册或（医保卡）；（4）出院诊断证明；（5）单位证明（为什么没在医院结帐证明）；（6）北京市医疗保险门诊手工费用审批表（一式两份）；（7）北京市医疗保险门诊手工费用明细表（一式两份）；（8）首次病程记录复印件（外伤时需要）3、特殊病门诊费用手工报销需提供：（1）住院费用结算单；（2）处方底方、收费票据；（3）医保手册或（医保卡）；（4）出院诊断证明；（5）医院证明（为什么没在医院结帐证明）（6）北京市医疗保险门诊手工费用审批表（一式两份）；（7）北京市医疗保险门诊手工费用明细表（一式两份）；（8）首次病程记录复印件4、计划生育费用报销需提供：（1）医保专用处方底方、收据、检查、治疗明细；（2）医院诊断证明；（3）北京市医疗保险门诊手工费用审批表（一式两份）；（4）北京市医疗保险门诊手工费用明细表（一式两份）