冷冻干燥羊膜移植联合板层角膜移植治疗睑球粘连临床研究

1、冷冻干燥羊膜移植联合板层角膜移植治疗睑球粘连临床研究邵毅* 裴重刚 杨璐 高桂平 廖洪斐作者单位：*(330006) 南昌大学医学院眼科研究生 email:freebee992296地址：南昌大学第一附属医院眼科手机(330006) 南昌大学第一附属医院眼科Clinical research for cryodesiccation amniotic membrane transplantation or combined with lamellar keratoplasty on symblepharon Yi Shao,Chong-Gang Pei,Lu Yang,

2、Gui-Ping Gao,Hong-Fei LiaoDepartment of Ophthalmology, the first Affiliated hospital, the Medical College Nanchang University,Nanchang330006,Jiangxi Province,ChinaAbstract：0bjective:To evaluate the efficacy of cryodesiccation anmiotic membrane transplantation or combined with lamellar keratoplasty f

3、ollowed by symblepharon surgeries.Methods：Symblepharon surgeries were first performed on 33 cases(33 eyes).A preserved human amniotic membrane was secondly placed over the exposed sclera.In 11 cornea involoved cases,lamellar keratoplasty were performed simultaneously with non-preserved(5 cases)and p

4、reserved(6 cases)donor cornea.Resuits:Symblepharon were completely healed in 23 cases,improved in 8 cases and showed inefficacy in 2 cases. Conclusion: Cryodesiccation amniotic membrane transplantation or combined with lamellar keratoplasty is a safe and effective way for treatment of symblepharen,w

5、hich can be cured or improvedKey words: cryodesiccation amniotic membrane transplantation;symblepharon;lamellar keratoplasty 摘要：目的：评价睑球粘连术中应用单纯冷冻干燥羊膜移植及羊膜移植同时联合板层角膜移植的疗效。方法:33例(33眼)睑球粘连患者,对22眼结膜缺损处行单纯羊膜移植术；对11眼睑球粘连牵涉角膜或角膜有大量新生血管者,行羊膜移植联合板层角膜移植术，其中5眼联合新鲜板层角膜移植术,6眼联合干燥保存供体板层角膜移植术.结果:33眼术后睑球粘连治愈23眼(69.

6、7)，好转8眼(24.2),无效2眼(6.1).结论:单纯冷冻干燥羊膜移植或羊膜移植联合板层角膜移植应用在睑球粘连术中,可有效地缓解睑球粘连或部分达到治愈。关键词：羊膜移植； 睑球粘连； 板层角膜移植在现代社会中，由于眼表疾病导致组织异常增生的患者日益多见，睑球粘连作为其最常见、影响最大和最难处理的并发症,也逐渐成为了目前眼科面临最棘手的难题之一.睑球粘连通常发生在互相接触、受损伤的、缺乏上皮的睑球结膜之间,有时甚至发生在睑结膜和角膜之间.不仅影响美观,而且也常常是致盲的主要原因,严重地影响着患者的生活质量.我科自2002年1月以来应用冷冻干燥羊膜联合板层角膜作为植入材料行睑球粘连手术33例,

7、取得满意效果,现报告如下：l 材料和方法11 对象:33例均为2002年1月-2005年8月本院确诊为睑球粘连的患者,均为单眼,粘连时间在3周-18年不等.其中男21例,女12例;年龄:3个月-64岁,小儿10例,成人23例.职业:工人24例(乡企工人18例,占75),农民2例,学生5例,其他2例.致病原因：先天性上睑缺损伴睑球粘连2眼,碱烧伤13眼,酸烧伤5眼,有机磷农药1眼,爆炸伤3眼,热烧伤9眼,其中铁水烧伤5眼,锂水烧伤2眼,焰火烧伤2眼,单纯眼睑结膜粘连20眼,伴眼睑角膜粘连11眼,伴眼睑缺损2眼.术前视力均为光感05,光定位正常,眼压在6-24mmHg或Tn.眼球运动:29例眼球部

8、分受限,4例全眼球运动受限.睑球粘连范围在1个象限者9眼,2象限者15眼,>2个象限者9眼。12 材料制备121羊膜的来源: 本组病例所用冷冻干燥羊膜均由江西瑞济生物工程技术有限公司提供。122 新鲜板层角膜保存在Optisol液中(10天内供体),普通板层角膜则为无水氯化钙干燥保存(2月内供体)。13 手术方法:手术在显微镜下完成,所有病例均采用二针一步球周麻醉方法1,作上下睑牵引缝线。根据不同病例,充分分离及松解睑球粘连,切除上皮下瘢痕组织,尽量恢复穹窿及内外眦角,使眼球转动到位.角膜瘢痕化、血管化者应切削明显增厚的病变组织,使表面平整.对结膜组织残留较多部位结膜做局部转位，以充填结

9、膜缺损面积较大处，剩余缺损处则行羊膜组织移植覆盖，羊膜植片尽量与残留结膜组织缝合,较大的羊膜植片尚需与植床固定,以减少层间积血.联合板层角膜移植术者,植片厚度1/2角膜厚度,避免植片术后急性排斥融解穿孔.以10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜,周边与正常上皮对合。14术后处理:术后结膜囊内涂氧氟沙星眼膏，绷带加压包扎3天，每日换药，作荧光素染色，滴抗生素滴眼液及眼膏,角膜上皮修复后滴氟美童眼液.术后2周拆除缝线,持续滴眼1月，术后随访观察6月以上。2 结果21 疗效标准治愈:睑球粘连完全解除,眼球运动不受限;有效:睑球粘连大部分缓解,仍有1个象限以内的小范围睑球粘连,眼球运动不受限;无效:术后

10、睑球粘连范围>1个象限,眼球运动受限。22 治疗结果术后6月复查;33眼中治愈23眼(69.7),好转8眼(24.2),无效2眼(6.1).手术总有效率为93.9.术前睑球粘连范围在2个象限以上的9眼中,术后2眼失败.粘连范围在1个象限内9眼均得到了治愈.行联合板层角膜移植术的患者,其中联合新鲜板层(植片直径为812ram)角膜移植术5眼,联合普通板层角膜(植片直径8ram)移植术6眼,术后9眼(81.8)恢复有用视力,视力范围为0.010.2,有2眼术后13月复诊时出现植片融解，经局部应用免疫抑制治疗,融解得到控制.眼球运动:33例中除4例眼球运动仍有部分受限外,其余29例眼球各方向运

11、动基本到位,眼表稳定,无一例恶化。3 讨论31睑球粘连的机制:先天性疾病导致的睑球粘连常伴有染色体异常，可能为多种原因导致的胚胎发育期内角膜上下方的外胚叶组织发育不全所致.化学伤的病理机制尚不甚明了.重度的眼前段化学伤24小时内表现为受损组织的缺损、水肿、血栓形成.伤后12周,眼组织再生修复，新生血管生成，多形核白细胞浸润和成纤维细胞增殖.伤后3周,成纤维细胞过度增殖、胶原蛋白过度分泌，形成局部的纤维组织增生和瘢痕粘连。32手术时机：目前手术时机尚无统一标准.国内外对早期手术方式尚有争议.我们认为先天性疾病导致的睑球粘连应提倡尽早手术，而外伤性睑球粘连一般在伤后一年瘢痕软化后再行手术.双眼大面

12、积粘连一般不主张同时手术，应间隔6个月以上，以获得充足的自体材料移植。33治疗方法:药物在睑球粘连的防治中起辅助作用,主要机制在于减轻早期的炎症反应、促进眼表上皮再生及抑制瘢痕生成.现今常用的有糖皮质激素,透明质酸钠,几丁聚糖,维生素C,免疫抑制剂如环孢素、丝裂霉素C、5一氟尿嘧啶等,抗凝血类药物如低分子量肝素、柠檬酸盐,生长因子如EGF、bFGF、rhEGF等等.物理疗法大多利用机械阻隔作用,保护受损结膜面的上皮愈合.目前国内外常用玻璃棒分离、睑球粘连环、硅胶橡皮片、巩膜接触镜、硅海绵胶、乳胶片、中空隔离眼片等等.自1874年Arh采用手术治疗睑球粘连以来,临床上先后出现了如Taeles睑球

13、粘连矫正术、睑球粘连Z字成形术等手术,均取得了良好的手术效果,但单纯分离术后均有不同程度的结膜缺损,加上瘢痕增生常导致粘连复发,故寻找理想的结膜替代组织成为眼科的一大热点.常用的结膜替代物有很多种,如：鲜鸡蛋膜、自体或异体结膜组织、各种粘膜组织(口腔、唇、鼻、鼻窦、耳廓、硬腭、阴道、直肠等粘膜)及聚四氟乙烯异物移植膜等,由于来源有限、易发生感染及不良外观均受到限制. 而对于近年来新兴起的羊膜,不是作为结膜或角膜的替代物,它只是作为一种上皮化的载体，通过一系列羊膜生物特性的发挥，促进相邻的结膜和角膜上皮细胞分化、增生和移行，重建眼表结构。现今羊膜已用于蚕蚀性角膜溃疡、角膜大泡生成、后弹力层膨出、

14、结膜疤痕、结膜松弛症、结膜肿瘤、眼表烧伤、睑球粘连、干眼症、类天疱疮样瘢痕性眼病、复发性翼状胬肉、Stevens-Johnson综合症、巩膜软化症、青光眼、视网膜移植,同时还可构建人工角膜，参与药物缓释系统等。34冷冻干燥羊膜的特点:羊膜由无血管的基质、一层厚而连续的基底膜(由型、V型胶原、层粘连蛋白组成),及单层无纤毛的立方上皮细胞构成,自内向外分为5层:上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层.目前认为羊膜很厚的基底膜和无血管的基质是决定移植成功的关键。冷冻干燥羊膜既与新鲜羊膜具有相同组织结构和理化性质，又保留有生物活性成分，能较完整地保留上皮细胞层和基底膜层,保持羊膜的柔韧性、粘

15、附性和变形性不存在致病菌污染。常温保存时间长久，随时可使用.此外,羊膜还具有:(1)不表达组织相容性抗原,免疫排斥反应少;(2)具有强抗感染性,Atzori L2等在术中联合羊膜移植治疗中毒性表皮坏死松解症后的睑球粘连，未见失败病例;(3)具有强抗结膜下纤维化作用;(4)具有强抗粘附性,对于结膜缺损造成的睑球粘连十分有利.Gunduz K3等将羊膜移植于于切除大面积眼表瘤形成后的结膜缺损,效果满意;(5)产生多种细胞因子,抑制眼表组织炎症及新生血管形成;(6)生物屏障作用;(7)促进杯状细胞增生的作用.35联合其他材料：22眼角膜无明显侵犯者行羊膜移植术,效果满意.其中先天性疾病伴有的睑球粘连

16、患眼(2眼),我们I期行上睑缺损修补术+硬腭粘膜移植术，6个月后在我院行期结膜赘生物切除术+羊膜移植术,术后2眼均得到改善。烧伤后病变波及角膜的11眼中,5眼联合新鲜板层角膜移植术，因其存在活性的角膜缘干细胞,有利于形成正常的角膜缘,但增加了排斥反应的发生，术后有2眼发生植片融解,给予免疫抑制剂环胞霉素A及肝素治疗后,组织血管瘢痕化.6眼角膜表面血管化或结膜化,联合普通板层角膜移植术,无一例失败;对于结膜缺损较大者(6眼),我们联合自体健眼穹隆结膜移植术治疗,其中2例不同程度复发,主要因为结膜条件差,上皮少，机械摩擦或压迫导致羊膜破坏溶解,导致手术失败。我们应用冷冻干燥羊膜同时联合板层角膜作为

17、植入材料行睑球粘连手术以来,手术操作趋于成熟,随诊复查外观矫正满意,眼球运动良好,植入物抗粘附性强,无排斥反应,并可提高部分视力。我们认为冷冻干燥羊膜是目前较为安全、有效、恢复快和使用方便理想的植入材料。参考文献：1丛日昌,刘英芝,刘景山.新鲜羊膜移植在睑球粘连及下穹窿浅窄术中应用.中国实用眼科杂志;2002(6):468.2Atzori L,Peiretti E,Ferreli C,Pinna AL,Fossarello M,Aste N.Amniotic membrane transplantation in the surgical management of symblepharon following toxi