关于推进我区城乡居民医保一体化的调研和建议

1、关于推进我区城乡居民医保一体化的调研和建议政协办公室实行城乡居民医保一体化是贯彻落实党的十七届三中全会关于构建城乡经济社会发展一体化新格局的重要内容，也是一项以人为本、构建和谐社会的重大民心工程。为加快推进我区城乡居民医保一体化，区政协根据年初工作安排，由分管主席带队、社法委牵头，吸纳相关委员参加，组成专题调研组，深入各乡镇、街道、开发区进行调研。现将有关调研情况汇报如下：一、基本情况1、医保制度全覆盖已经建立。十七大报告提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”2003年以来，覆盖全区城乡居民医保制度体系已建立，为推进全区城乡居民医保一体化进程发挥

2、了积极作用。截止2008年底，全区常住人口22.45万；参加城镇职工医保的单位923家、20753人，其中，在我区参加医保的职工数为15231人；6个乡镇（街道）、28个社区及31所学校参加居民医保数28250人，其中，参保的在校生18510人，参保率达84.35；参加新型农村合作医保的农民数54004人，参合率达99.9%，村覆盖率100%。由此可见，覆盖全区的医疗保障制度已为实行城乡统筹医疗保障一体化奠定了良好的基础。特别是新农合医保制度在全区实施受到广大农村群众的普遍欢迎。基层干部反映，03年刚推行新农合医保制度，发动群众“挨家挨户磨破嘴皮，群众不为所动”，现在是“不跑不催，群众主动询问

3、上门缴费参保”。短短几年，群众参保态度的转变，折射出医保政策的深得人心。2、医保管理机构基本健全。作为民心工程，区政府列入重要议事日程，全区成立了以行政首长为主要负责人的专门工作领导小组，并设相应专门机构，多次召开专题会议研究部署医保工作，区委区政府下发了1号文件，明确提出“在全市率先实现城乡医保一体化”的重大目标。由区劳动和社会保障部门主管城镇职工医保和城镇居民医保，协助市级对口部门共同管理；区卫生部门主管新农村合作医疗；同时，各乡镇（街道）、村（社区）都配有专人负责经办，方便了群众在家门口登记参保。3、卫生服务体系逐步完备。在享有市级各医院医疗卫生资源的同时，区政府十分重视全区社区卫生服务

4、网络体系的建设。各乡镇、街道均设立了卫生服务中心和社区卫生服务站，从组织构建、人员配备、设施添置、保障手段等方面加大了工作力度，初步形成了医疗服务网络框架。目前共有6个卫生服务中心和31个卫生服务站，覆盖了全区，为方便群众就医提供了“六位一体”的保障体系，也为“小病进社区、大病进医院”奠定了物质基础。4、财政保障水平不断提高。近年来，区、乡两级政府加大了对医保的资金投入。在城镇居民医保上，认真执行市医保统筹的规定，对特殊人群参保予以补贴，由市财政统一从区财政账户中直接扣除支出，08年达113万元。对新农合参保补贴，由最初的15元/人·年增至现在区、乡镇、村共同补贴90元/人·

5、;年，群众自付从5元/人·年调至现在的30元/人·年，政府投入数额远远大于群众的自付；区级财政07年投入150万元，08年242万元。对社区卫生服务设施的建设，07年投入61万元，08年240万元，再加上市级财政专项补贴的290万元，对社区卫生事业的投入有了较大幅度提高，在一定程度上缓解了“看病贵”问题。部分乡镇实行了基本药品零差价，如，平山乡政府08年投入70多万元，惠及了全乡8000多群众，受到群众的高度赞扬。二、情况分析结合区情调研，我们专程赴全国医保改革先进地区安徽马鞍山市雨山区进行了考察。该区基本情况与我区相近。自今年1月始，该区由市级统筹管理和经办，实施了城乡一

6、体化基本医疗保障制度，进行了“两个整合、一个转换”。一是将新农合和城镇居民医保进行了有机整合，并维持原新农合参保渠道、缴费标准、补贴标准、困难群体优惠待遇“四个不变”，经整合，新农合和城镇居民基本医保的制度在经办管理、结算模式、定点范围、待遇标准等方面均实现了统一。二是将新农合和居民医保管理进行了平台整合，明确由社保部门统一管理，实行医保管理经办、定点单位、“三个目录”范围、服务网络、结算和监管模式“六个统一”。三是在城镇职工和居民医保之间建立了转换机制，实现了制度上“可选择、可衔接、可转换”，如此，形成了覆盖城乡全体居民，以职工和居民基本医疗保险为主体、城乡居民大病救助为辅助的多层次医保体系

7、。消除了过去多险种并立、多头分块管理、各种制度掣肘、管理成本增加以及参保人员“重复参保、重复享受、财政重复补贴”等弊端，充分发挥了社会保险“大数法则”的效应。城乡一体化基本医疗保障制度运行2个月以来，提高了农村居民医疗待遇水平，受到广大农村居民的普遍欢迎，实现了医疗保险管理资源的有效整合，形成了多方共赢的发展格局。对比马鞍山医保改革工作，我们审视自身，深感我区在以下几个方面还亟待改进。1、认识有待进一步深化。我区部分干部群众对科学发展观的深刻内涵认识不够，一定程度上对推进城乡居民医保一体化这项民心工程重视程度不足，在思想发动、政策宣传及广泛推行中，缺乏深入细致的区情调研，对需要解决的问题认识不

8、足；在医保统筹管理上，缺乏系统的规划思考。一些同志存在“制度建立了”、“一体化已经实行了”、“推进一体化就是推进农民向居民转变”等认识“误区”；同时，一些具体经办人员对医保政策不够熟悉、对医保一体化的发展方向认识较为模糊。另外，部分企业尤其是外资、个体和私营企业为职工参保的责任意识不强，组织职工参保工作落实率不高；一些年轻人缺乏参保主动性，存在“身体好，不想花冤枉钱”不愿参保的想法。2、机制有待进一步改进。与先进地区医保运行机制相比较，我区医保运行程序繁琐、统筹性弱、工作效率不高，客观上也造成我区参保率难提高、保障水平难提升等问题。主要原因有两点。（1）三种医保制度体系有待完善。一是城镇职工医

9、保范围主要涵盖企事业单位在职职工、退休人员和灵活就业人员群体，虽然报销比例达到80%，但入保缴费基数高，年缴费至少上千元/人，而退休职工还需一次性缴纳15000元至30000元余命年费用，方可享受，灵活就业人员医保尚需缴费154元/人·月，这对于那些收入较低的退休职工、下岗失业人员及一些“边缘人群”是较重的负担，故而使很多人望而却步，游离于医保体系之外。同时，由于企业为职工医保所缴费用比例较高，一些企业主为了降低劳力成本，扩大利润空间，强调种种客观原因逃避责任，尽量减少对职工医保的投入，造成我区企业职工参保率较低的局面。二是城镇居民医保涵盖的是劳动年龄范围外无固定收入的成年人、未成年

10、人以及在劳动年龄范围内无工作、无收入、丧失劳动能力的居民群体，一般居民缴费400元/人·年，老年、特困、未成年居民享受不同数额的政府补贴。虽然居民医保缴费基数相对较低，即看即报，住院报销比例较高，但门诊帐户基数仅几十元/人·年，除危重患者外，住院较少的学生和一般居民群体受惠率不高，对壮年居民则缺少吸引力。三是新农合专门涵盖农村人群，个人缴费基数低，政府补贴多，较受欢迎，故覆盖率高，但医保基金是区、乡（镇）统筹，费用集中核报，以收定支，故报销比例不稳，半年核算报销1次，不能即看即报，没有实行电脑联网，人工报销易存在计算错误及人情关照等现象，再加上有关报销限制，保障水平不高，大

11、病一般只能核报30%-40%左右，门诊报销比例仅达20%左右，农民实际受益水平不高。（2）三种医保制度难以衔接互转。现行医保机制是三种各自封闭运作的体系，由于制度设计的不完善，三者间缺少灵活的沟通和有效地转接，不能适应城市化发展带来的新变化，使得一些现应纳入医保体系的困难人群被“边缘化”。“参加城镇职工养老保险，就必须参加城镇职工医保”的硬性规定，使得一部分退休人群和下岗失业人群，由于经济能力所限，想参加门槛较低的居民医保却被“拒之门外”。当失业人员重新就业为“职工”时，由于医保关系续接难而不能参保，故而直接影响了职工参保率。由于市区医保基金统筹的分级管理与运作，使得区县（市）间的医保关系异地

12、接转难以解决，我区很多企业在外地设立分支机构，如，牛牌纺织有限公司在高邮、苏州吴江等地均有分公司，由于工作需要，职工往往因流动，异地就医则难以享受原地的医保待遇。3、覆盖面有待进一步扩大。我区现行医保制度虽然从理性设计上达到了全覆盖，但从实际运行的效果看，距离预期目标尚存较大差距。我区常住人口22.45万，在我区列统的参保人员仅约12.82万人（其中还包含部分非常住人口）。以梅岭街道为例，其街道列统的常住人口为54013，（其中学生参保情况由文教局统计），参加城镇职工医保的有16206人，参加城镇居民医保的有987人，无参加新农合的。甘泉街道只有29家企业、615人参加了城镇职工医保，参保率仅

13、在10%左右。4、组织管理有待进一步加强。我区除正式推行的三种医保制度外，还衍生出其他几种医疗保障模式。双桥乡（街道）所辖村（社区）以村（社区）经济实力为基础，形成了各不相同保障水平的合作医疗模式，虽然较大地普惠于民，但各村（社区）惠民程度不一，缺乏统筹调控，影响地域内医保水准的均衡，难以接轨于全区医保统筹的步伐，有些村（社区）去年自行补贴村民医疗费用达40多万元，并呈攀升之势，长此以往难以为继。区划调整以来，甘泉街道新农合实施的仍然是封闭运作、即看即报的“邗江医保模式”。平山乡自行投资在全乡实施基本药品零差价，惠及于民，但全由乡政府“埋单”，如何将好事办好，值得研究。另外，城镇职工和居民医保

14、由社保部门管理，新农合由卫生部门主管，组织管理多头，客观上造成了医保手续的繁杂和行政资源的浪费，相互间的统筹协调较难实施。5、服务水平有待进一步提升。多种医保模式由于管理体制、归口不同，目标定位、考核管理政出多门，难以实现互相之间的门诊、住院报销联网结算，信息管理系统互不兼容，基础管理欠缺，新农合至今尚未形成一套即看即报的操作系统，村无权登记城镇居民医保参保手续，不便于居村的非农人群申报参保。如此种种，给群众参保、报销带来了诸多不便。部分医保工作人员服务态度和质量不满人意，影响了窗口部门服务形象。乡镇（街道）、村（社区）医疗卫生服务质量和技术水平参差不齐，群众信任度不高，往往“避近、往远、择贵

15、”就医，难以发挥其在医保工作中的应有作用。三、几点建议1、解放思想，提高对城乡居民医保一体化的认识思想是行动的先导。按照城乡经济社会统筹发展，加快推进城乡居民医保一体化的新要求，对应国家新颁布的新医改实施方案的新举措，借鉴先进地区城乡居民医保一体化的成功经验，建议区政府：首先要解放思想，再突破，明确“定位”。认真学习新医改实施方案，理清思路，积极动作，推进改革，在现有基础上，着力于实现城乡居民医保“制度构架上统筹、保障方式上衔接、经办服务上统一、待遇水平上均等、监督管理上一体”，切实推进城乡居民医保一体化。其次要攻坚克难，克“三关”，破除“瓶颈”。“对上”积极争取政策支持。实现城乡居民医保一体

16、化的首要前提是提高基金统筹水平。目前，我区城镇职工、居民医保管辖权限归属市级，基金由市统筹经管，新农合基金由区统筹。城市扩容使我区城市化发展迅速，真正意义上的农民数量锐减。我区在支持农民参加城镇居民医保的同时，应积极向上呼吁加快实施新农合和城镇居民医保的整合，实现管理的统一、基金的统筹，在医保关系转续、结算模式等方面，为尽快实现“一卡通”创造条件。“对下”继续加大宣传力度。坚持自愿参加和行政推动相结合。通过典型剖析和核算比较，激发群众参保的积极性。访企到厂，向企业主和职工宣传解释医保政策和新医改方案，鼓励企业职工积极参保。走村（社区）入户，引导农民、居民积极参加城镇居民医保，为新农合和居民医保

17、并轨融合作好铺垫和过渡。“对外”不断学习、消化、提高。组织各级领导，尤其是主管、分管及经办医保工作的同志，认真学习国家医改新政，吃透区情，注重信息交流，加强对外取经，多渠道学习吸收先进地区成功经验与举措，拓宽眼界，启迪思维，创新方法，提升我们的工作水平，以推动我区更好更快地实现城乡居民医保一体化。2、突破重点，努力实现医保实际意义上的全覆盖三种医保制度的实行虽从制度层面上实现了全覆盖，但实际参保率距“应保尽保”仍有一定差距，主要集中表现在城镇职工和居民医保的参保覆盖率上。按照新医改方案要求，三年内，这两大类人群的参保率均提高到90%以上。我们建议下一步区政府应将这两大医保的扩面作为全覆盖的重点

18、，在坚持政策基点的同时，以充分的灵活性，在参保的“套餐”设计上多做文章，尽可能扩大参保面，提高全员覆盖率，充分发挥社会保险“大数法则”的效应。城镇职工医保上，应将以下三类人群作为工作的重点。一是企业主。要切实加强宣传引导，坚持区别对待，积极争取适度降低缴费标准、税收优惠和延缓缴费期限等政策，在政策允许范围内帮助前景看好的困难企业度过难关，推进驻乡镇的企业职工参保。但对有条件有能力却拒不参保、漏保、少保的企业单位，强化法人责任，相关部门要强化行政推动，联合执法，强制参保，依法预征，坚决维护职工的合法权益和合理诉求。二是流动职工。针对工期短、流转快的企业职工，一方面要协助企业稳定职工，加快医保证卡

19、的办理速度，一方面结合新医改方案的实施，及早行动，对灵活就业人员、农民工等多提供可选择的医保险种，简化异地就医申报手续，努力解决他们医保关系跨类别、跨地区转移接续的实际问题，切实保障农民工的基本权益，促进社会和谐。三是困难的退休职工和下岗失业人员。按照新医改实施方案，尽快破除城镇职工和居民医保制度壁垒，建立灵活互通机制，允许他们参加门槛较低的居民医保，彰显人性化。城镇居民医保上，把握新医改方案精神，积极探索解决居民医保与职工医保衔接的方式方法，以利于非就业居民就业后医保关系的转续，增加居民医保对他们的吸引力。全区在校生应全部纳入居民医保，对动员学生因参加商业保险而拒不参加居民医保的个别现象，要

20、严肃制止。对达不到低保标准、无力缴纳保费的城乡“边缘人群”，民政部门可将部分救助款用于为其参保，建立“医保+救助”的长效机制，以实行城乡医疗救助制度的全覆盖。3、加大组织力度，切实推动城乡居民医保一体化进程结合新医改实施方案的贯彻落实，建议政府进一步加强对全区推行城乡居民医保一体化工作的组织领导，适时组织调研。对全区应参保基数、人群构成状况、医疗资源分布整合状况、现行社区医保机制运行状态以及国家医改新政与区情的结合等方面展开调研，摸清情况、了解民意，为科学制订我区城乡居民医保工作发展规划和政策、推动城乡居民医保一体化提供全面可靠的依据。一是当前我区虽已实行了农民可同时参加新农合和城镇居民医保，

21、但在实际操作中，如何解决重复享受财政补贴、如何统一结算时间等难点问题，需尽快研究对策，出台实施细则。二是按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则，有计划地整合全区现行的各种医保模式，集中财力，提高政府投入，着力将分散的“非主流”社区合作医疗等模式整合为“主流”的居民医保，进而实现向城乡居民医保一体化的过渡。不断提高群众就医便利度和受惠水平，使社会基本医疗卫生制度成为公共产品，全民公平享有。三是借鉴先进地区经验，整合区内医保管理职能，建议将全区城乡居民医保经办管理工作统一归并区社保部门负责，整合人、财、物，完善经办工作网络，实现“一套管理服务平台和一个网络结算系统”，节约行政成本，提高运行服务效率。在整合初期可暂不