坚持“以人为本”完善医保政策

1、    坚持“以人为本”，完善医保政策         摘要：“以人为本”是科学发展观的核心。医保制度直接为人服务，要想实现发展上的跨越，必须坚持“以人为本”。落实这一要求，具体到政策调整环节，就是实现“三个转变”，即：公平上实现从单一人群保障向医保全民共享的转变，效率上实现从单纯为基金找平衡到主动向基金要效益的转变，效果上实现从“又快又好”向“又好又快”的转变。2009年市委、市政府主导下的徐州市职工医保政策调整，具有典型意义，充分体现了“以人为本”的原则。 关键词：以人为

2、本，医疗保险，政策调整 “以人为本”，是科学发展观的核心，是共产党坚持全心全意为人民服务的党的根本宗旨的体现。“以人为本”的科学内涵，需要从两个方面来把握：一是“人”的概念，即“人”的价值定位问题；二是“本”的概念，即何谓“根本”的问题。2009年，徐州市的职工医保政策进行了重大调整，具有典型和标本的意义，充分体现了“以人为本”的原则。 一、“人本精神”贯穿职工医保新政出台始末 1.酝酿期：人本精神就是注重实践。调查研究是做各项工作和进行决策的基本前提，注重调查研究，是我党的优良传统和作风，是我们开展各项工作的基本手段。新形势下，实践科学发展观，执政为民，进行正确的决策需要进行调查研究，毛泽东

3、同志即认为调查研究是达到实事求是的根本途径。医保工作同样离不开调查研究。曹新平书记高度重视医保工作，2008年6月23日在市政府常务会议上即明确要求：对职工基本医疗保险政策和“两定”(定点医疗机构、定点零售药店)管理等问题进行专题调研，进一步修改完善职工医保政策体系和相关的管理办法。会后，我中心在前期调研工作的基础上，再次抽调精干力量组成专题调研组，随市局主要领导分赴职工医保制度建设比较好的兄弟城市学习借鉴。在此基础上，对我市的原职工医保政策进行了认真的梳理，对不合时宜的部分条款进行了调整完善，形成了市区职工医保政策调整方案及相关管理办法修改方案。 2.筹备期：人本精神就是广开言路。2009年

4、四五月份，我们配合市政协调研组，围绕市区职工医保工作，先后召开八场座谈会，认真听取了定点单位代表、参保人员代表、参保单位代表、患者代表、媒体代表等社会各方面的意见和建议。坚持政策调整开门议政，切实做到“三避免”：即坚持解决问题，避免流于形式；坚持抓住重点，避免举轻若重；坚持谋取实效，避免华而不实。在广泛征求意见活动中，采取了电话沟通、亲自上门、个别走访、病床慰问、代表座谈等多种形式，反复交流、沟通，零距离听取社会各阶层意见，做到求策于基层，问计于群众，把政策调整的过程当成沟通医保患关系、文明服务再升级的过程，把征求群众意见、吸纳群众参与、服务群众需求作为贯穿政策调整始终的主线，确保参保群众得实

5、惠。在此基础上，多次修改论证，进一步充实了调整后的市区职工医保政策，使医保政策体系日臻完善。 3.出台期：人本精神就是统筹兼顾。我们把医保政策优化作为一项重要工作做实做好，不同于以往的“缝缝补补”，而是统筹兼顾，既保证政策调整的科学性、合理性，又注重把握政策的全面性、前瞻性、完整性；既注重参保待遇的提高，又注重与整个体系配套完善紧密结合。经过周密准备和认真调研，在我中心上报稿的基础上，8月份，市政府办公室印发了关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知(徐政办发2009124号。以下简称124号文)；10月份，市局印发了关于印发关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知暂行实施办法的通

6、知(徐劳社医管20093号)。124号文的关于划入退休人员个人帐户资金补差额暂行实施办法、关于调整统筹基金起付标准暂行实施办法等九个配套文件开始执行。以上政策调整，在解决诸如个人帐户管理、异地就医、医保关系接续等热点、难点问题方面，对原职工医保政策进行了大面积的调整和补充，大大提高了市区参保职工的医疗待遇水平，使政策更具吸引力。另外，结算办法调整等七个尚未出台的配套文件也已完成，目前正在征求意见。 4.实施期：人本精神就是“锱铢必较”。“锱铢必较”，对外指的是在维护参保群众利益上的坚决态度，对内指导是注重细节、一丝不苟的工作方法。为确保124号文的贯彻落实，使医保惠民新政早日深入人心，我们主动

7、给自己找“麻烦”，在细节上追求精益求精。一是动员部署突出一个“早”字。7月24日正式文件尚未出台，我中心已提前行动，对组织学习、宣传报道、文明服务、程序修改、政策衔接、职责明确、配套措施完善等七个方面工作作出具体部署。二是内外培训突出一个“效”字。124号文出台后，我中心委托机关印刷厂加印了500份文件，分发到各级经办机构和工作人员手中，确保人手一份，并规定新政策的集中学习培训时间，集中进行了业务考试。同时，展开对定点单位工作人员的政策培训，主动上门，耐心讲解，使其尽快掌握政策规定，熟练运用政策办理业务。三是舆论宣传突出一个“广”字。文件出台第二天，我们就利用一楼大厅临街橱窗张贴大幅宣传海报，

8、将政府惠民举措实施在即的好消息告知参保百姓，并梳理了政策调整要点及变化情况予以公示。充分利用广播、电视、报纸等主流媒体，通过有计划、有组织、分步骤开展宣传工作，多渠道、多形式、全方位、广角度、深层次地宣传了124号文的政策亮点、惠民举措，并开展了市县区联动的大型广场咨询宣传活动。通过实施进厂驻店、上门入户的宣传，为医保营造了良好的氛围。四是程序开发突出一个“责”字。此次政策调整是我市启动职工医保以来第二次调整，牵扯面广，工作量大，时间紧迫，因此我们围绕“四好”(学习好、宣传好、维护好、落实好)，对程序开发实施了目标管理制度。将涉及需要变更内容24项，逐一责任分解，明确到人头。各科室也组织骨干加

9、班加点，并结合业务工作，对文件实施中可能出现的问题进行预测，研究制定贯彻落实意见和应急问题处置办法，进而不断修改完善方案。这一系列措施，确保了程序按时上线。 二、“人本精神”在职工医保新政中的具体体现 基本医疗保障制度的成功实施，为经济体制改革提供了有力的支持，保障了城镇职工在改革中的合法权益，维护了社会稳定。但是，仍面临诸多困难和问题。主要体现在提供“基本性”保障的同时，“多样性”保障不足；提供“公共性”保障的同时，“个性化”保障不足；提供“大锅饭式”保障的同时，可选择的“菜单式”保障不足；提供“堡垒式”保障的同时，“流转性”保障不足。针对这些问题，我市医保新政呈现出鲜明的人本特点： 1.既

10、有“基本性”保障，又能满足“多样性”需求。我市近年来通过政策调整不断提高参保群众待遇，124号文更全面构筑起层次较为清晰、保障较为完备的医疗保障体系，在“基本性”保障的同时满足了“多样性”需求。在具体做法上：一是夯实基础层。一方面，降低社区医院入院门坎，鼓励“小病进社区”，市内住院(包括门诊特定项目)治疗的起付标准二级医疗机构由400元下调至300元，一级医疗机构、社区卫生服务机构及家庭病床由200元下调至100元。并规定对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付标准；另一方面，提高统筹基金最高支付限额及支付比例。将统筹基金年最高支付限额由5万元提高到8万元

11、，且各个费用段的支付比例有不同程度地提升。二是加强补充层。将大病医疗救助基金年最高支付限额由12万元提高到18万元，支付比例较原先最高提高18个百分点；并通过设立补充医疗保险的方式，进一步减轻参保群众个人负担。补充医疗保险基金并不额外征收，而是由参保人员个人帐户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集，在个人负担“零增加”的基础上为参保群众再添一重保障。三是筑牢兜底层。建立了大重病患者再补助机制，规定当年基金结余率(含风险调剂金)超过10%以上时，对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助，此举将有效减轻重大病患者的个人负担。 2

12、.既有“公共性”保障，又能满足“个性化”需求。124号文在实现“公共性”保障的同时，满足了各类人群的“个性化”保障需求。一是门诊统筹，人人受益。文件规定，“参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用，享受普通门诊统筹待遇：一个统筹年度个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7%以上部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1 000元。”二是账户托底，实惠百姓。为困难退休人员建立了医保个人账户托底机制，规定：退休人员一个统筹年度划入个人帐户资金额，低于500元者补足到500元；70周岁以上(含70周岁)和建国前参加革命工作的老工人，低于600元者补足到600元；80周岁(含

13、80周岁)以上，低于800元者补足到800元。三是关爱劳模，政策体现。将各级劳动模范(先进工作者)及享受省、市劳动模范待遇者纳入有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围。并规定：国家、省、市劳动模范(先进工作者)及享受同等待遇者，分别按照每人每年3 000元、2 000元、1 000元的标准予以费用补贴。为确保关闭破产、改制企业中该类退休人员享受待遇，文件又架起三道“民心梯”，规定：从企业资产变现中一次性提取15年的补贴费用，由市医疗保险经办机构按年划入其个人帐户；企业提留不足时，由企业主管部门解决；主管部门筹集困难的，由同级财政解决。做到了政策坚决不打白条，劳动模范人人受益。四是公务员医保待遇再提

14、高。在住院费用个人自付部分补助上，文件规定属于基本医疗保险范围的住院医疗费用、大病医疗救助基金最高支付限额以下的个人自付部分(不含起付标准)，按照80%的比例补助；特殊重大病患者适当提高补助比例。在门诊慢性病补助额度上，文件明确统筹基金和公务员医疗补助基金对第三类门诊慢性病的合并最高补助限额由2 500元提高到3 000元。在普通门诊补助上，文件要求公务员普通门诊所发生的医疗费用，统筹基金支付后的个人自付部分(不舍起付标准)由公务员医疗补助基金按70%的比例予以实时补助，统筹基金和公务员医疗补助基金合并最高补助限额由1 500元提高到2 000元。 3.既有“大锅饭式”保障，又能满足“菜单式”

15、需求。提到医保个人账户，人们往往不自觉地与违规刷卡联系起来，这也从侧面反映了个人账户管理上的窘境。设立个人账户的初衷，是希望其能够促使参保人员增强个人医疗费用意识，强化医疗消费行为的自我约束，提高个人责任感，节约医疗费用，使参保人员在年轻健康时为老年多病时做必要的资金积累，保证年老多病时对医疗需求的必要支出。但是，由于目前个人账户用途过于狭窄，只能在指定地点进行选择性极小的指定消费，其千人一面的“大锅饭式”消费模式，造成参保人员就医时一方面账户大量结余，另一方面个人仍需承担大量现金支出，医保制度的吸引力受到一定影响。我们在政策调整过程中认为，年龄结构、经济水平、个体差异、消费习惯等导致各类人群

16、的医疗需求不同，对个人账户的管理不应该照本宣科，而应该按照“以人为本”的思想改进和完善个人账户，用可选择的“菜单”替代原来的“大锅饭”模式，将疾病保险升级为健康保险，充分发挥其预防保健作用。怎样使个人账户变成“活水”，进一步拓宽其使用范围，124号文实现了两个转变：一是从单纯解决门诊消费到全面消化个人负担的转变，规定个人账户资金余额除了正常的门诊、药店购药外，还可以用于支付本人住院、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用以及统筹基金起付标准费用；二是从单纯的疾病治疗到疾病预防的转变，规定个人账户资金余额除以上功能外，还可以缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用。新政策的实施，

17、将使医保个人账户大量沉淀的现象有根本性的改变，也将减少个人账户违规现象的发生。 4.既有“堡垒式”保障，又能满足“流转性”需求。由于医疗保险实行属地管理，目前，全国各地的医保关系基本上都属于“地方粮票”，参加容易转移难，本地(堡垒内)有保障，出门(堡垒外)报销难。要么异地重新参保，要么办理异地就医，回属地报销，哪一种都不是省心的事儿。124号文建立起医疗保险关系转移制度，在解决这一问题上有新探索：在“出口”问题上，规定：参保人员调离本市时，其个人账户结余资金转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。在“入口”问题上，明确：从外地转入我市统筹范围内的参保人员，由市医疗保险经办机构根据转出地经办机构

18、确认的参保缴费情况，办理医疗保险关系和个人账户结余资金接续手续，实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。在“出口转内销”即参保人员在本市各统筹地区流动问题上，做法是医疗保险关系和个人账户结余资金按规定转移，实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。另外，同医保转移一样困惑参保人员的异地就医、转诊转院问题，文件也有新对策：异地就医方面，参保人员办理住外人员异地就医手续(门诊慢性病及门诊特定项目患者除外)时，由市医疗保险经办机构以现金形式一次性支付其个人账户结余资金，以后每半年以现金形式支付其上期个人账户资金额，通过政策调节，既避免了个人账户的大量沉淀，又解决了异地就医人员的现金垫付压力。至于转诊转院，

19、一般都是重大疾病患者，转入地区多为上海、北京等地，医疗消费水平较高，为缓解这部分群众就医压力，文件将市外转诊转院者统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较原待遇提高了5个百分点。 长期以来，每当我们谈到医疗保险的经办管理，大家马上想到的是医保基金的征缴和支付，似乎我们管理的是“钱”，而不是“人”。这种工作目标认识上的偏差，既有历史沉淀的因素，也有现实作用的影响。笔者以为，应跳出传统的基金管理模式，用人人都能享有基本医疗保障来衡量我们的工作。124号文的出台实施，大大提高了市区参保职工的医疗待遇水平，正是理解“人”、重视“人”、以“人”为出发点和最终归宿的人本精神的具象体现。今后的工作中，我们将进一

20、步恪尽职守，勤奋工作，高举“以人为本”大旗，努力把惠及民生的医疗保险工作做实做好。 参考文献： 1胡大洋.全民医保目标下的制度选择J.中国卫生资源，2008，(4)：182-184. 2姚宏.用“以人为本”的思想指导医疗保险制度改革D/医疗保险优秀论文集.北京：中国劳动社会保障出版社，2004. Adhering to the “People - Oriented”， Improve the Medical Insurance Policy Xuzhou City Employee Medical Insurance Policy Adjustment as the Center JI Jia

21、n-wu (Xuzhou Medical insurance fund management center，Xuzhou 221006， China) Abstract： “People First” is the core of the scientific concept of development. Direct service to the people of the medical insurance system， in order to achieve development by leaps and bounds， We must adhere to the “people - oriented”. Implementing the requirements specific to the policy of adjust