城镇居民基本医疗保险试点运行情况分析

1、    城镇居民基本医疗保险试点运行情况分析             摘要：城镇居民基本医疗保险试点工作，关系到参保扩面、基金收支、个人负担等问题，通过对南平市延平区的试点情况分析认为，目前城镇居民医保面临“两难”的处境，一方面保障待遇水平低，个人缴费相对较高，政策缺少吸引力，扩面难度大；另一方面参保人数少，筹资水平低，基金抗出险能力弱。要从根本上摆脱目前困境，需居民医保与新农合实行整合，建议建立城乡居民一体的基本医疗保障制度，居民医保与新农舍基

2、金统筹，执行统一政策、统一标准、统一管理。    关键词：居民医保试点，城乡居民一体    2007年7月，国务院下发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见后，南平市被列入全国第一批79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一。南平市延平区按照市政府的统一部署，于2007年10月1日按时启动城镇居民基本医疗保险试点。笔者结合工作实践，简要分析城镇居民基本医疗保险试点工作的运行情况，提出一些建议性意见，供参考。    一、基本情况    （一）经济与人口状况延平区地处福建省中北部

3、，总人口49.15万人，其中农业人口2942万人，非农业人口19.73万人。人均一般预算收入606元人，城镇居民人均可支配收入15319元人，人均消费性支出9199元人。    （二）参保情况截止去年底，延平区居民医保参保登记人数累计33393人，其中：成年人18216人，未成年人15177人。实际缴费人数合计24780人，其中：成年人14117人（一般12189人、低保1811人、重残117人），占总人数的56.97%；未成年人10663人（一般10376人、低保268人、重残19人），占总人数的43.03%。    （三）基金收支

4、情况2007年10月1日至2008年12月31日，延平区居民医保基金征收489.71万元，其中：财政补助资金261.54万元，个人缴费226.43万元，利息收入1.74万元：居民医保基金支出413.22万元；居民医保基金累计节余76.49万元。    （四）待遇享受情况1享受待遇人数、人次。期间累计享受医疗保险待遇1562人（受益面为6.3%），2596人次。    2人均、次均医疗费。门诊大病人均医疗费5992元，次均医疗费339元；门诊大病基金人均支付1942元，次均支付110元。住院人均医疗费7550元，次均医疗费5977元；住

5、院基金人均支付2663元，次均支付2108元。    3范围内费用超封顶41人（其中未成年人2人），其中：33.5万元22人，3.54万元5人，45万元10人，5万元以上4人。    （五）医疗费用情况1医疗总费用1173.44万元，其中：门诊大病22.77万元，占总费用的1.94%：住院1150.67万元，占总费用的98.06%。    2政策范围内费用865.72万元，其中：门诊大病19.82万元，占范围内总费用的2.29%：住院845.90万元，占范围内总费用的97.71%。  

6、  二、面临的困难和问题    （一）基金抗出险能力弱    1参保人数少，筹资水平低。2008年延平区居民医保实际缴费人数合计24780人，其中：成年人14117人，未成年人10663人；筹资标准为成年人200元人，未成年人120元，人。当年居民医保基金收入410.30万元。2008年新农合新农合参合人数27.16万人，筹资标准90元人，基金收入2444.60万元。2008年城镇职工医保参保人数11万人（含南平市直参保单位），基金收入14689万元，其中：统筹基金7267万元（预留十年医保金230万元），划入个人账户基金7

7、422万元。通过以上数据可看出，居民医保参保人数远少于新农合，筹资水平大大低于城镇职工医保。    22009年居民医保基金面临出险风险。2009年延平区居民医保缴费人数合计25813人，其中：成年人14487人（一般12284人、低保2089人、重残114人），占总人数的56.12%；未成年人11326人（一般11011人、低保297人、重残18人），占总人数的43.88%。根据目前缴费人数测算，2009年延平区居民医保基金收入425.65万元，其中：财政补助资金23640万元，个人缴费189 25万元。    2009年13月门诊

8、大病240人次，住院572人次，基金支出103.11万元。照此测算，2009全年基金支出为412.44万元，加上南平市宁康医院年底长期住院精神病人结算基金支出50万元（2008年宁康医院基金支出近50万元），2009全年基金支出将达460万元，基金将出现超支约36万元。    （二）参保居民个人负担比例高至2008年12月31日止，居民医保基金支出413.22万元，占医疗总费用的35.21%，占范围内总费用的47.73%，其中：门诊大病基金支出7.38万元，占门诊总费用的32.41%，占门诊范围内费用的37.24%；住院基金支出405.84万元，占住院总费用的35

9、.27%，占住院范围内费用的47.98%。通过对以上数据进行分析，居民医保范围内费用的平均补偿比例为47.73%，住院范围内费用的平均补偿比例为47.98%，居民个人负担占医疗总费用的比例达64.79%。原因是居民医保起付线和补偿比例的政策，是按不同等级医院确定不同的标准，医院等级越高起付线越高、补偿比例越低。目前延平区居民医保住院起付线和补偿比例的政策标准是：一级医院起付线300元、补偿比例70%；二级医院起付线500元、补偿比例60%；三级医院起付线600元、补偿比例50%；省级以上医院起付线700元、补偿比例50%。由于参保居民住院95%左右在二级以上医院，因此居民医保范围内费用的平均补

10、偿比例仅为47.73%，而居民个人负担还包刮医保范围外自费费用，造成居民个人负担高达64.79%，考虑居民部分自费费用没有进入计算机信息系统，实际居民个人负担还可能更高。    （三）居民医保扩面难度大一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合，政策缺少吸引力。绝大多数城镇居民参保时对个人缴费金额的关心高于对保障待遇的关心，毕竟生病住院的人较少，城镇居民医保启动以来累计享受医疗保险待遇1562人，受益面仅为6.3%。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元年、未成年人38元年，而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元年（2009年调整为20元年），城

11、镇居民医保个人缴费标准高于新农合，而政策保障待遇在某些方面不如新农合，受益范围大的普通门诊基金不予支付，基金支付限额低于新农合，政策缺少吸引力，城镇居民医保政策的出台又晚于新农合，使得城镇居民产生比较，影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民医保的特殊性，增加了城镇居民医保扩面的难度。城镇居民医保的覆盖对象普遍存在“四多一散”的状况老、幼、病、弱者多；低收入和无收入者多：就业不稳定、外出打工人员多：文化素质偏低者多：城镇居民居住分散、组织性差。这种“四多一散”的状况，决定了城镇居民医保扩面的组织、宣传、实施工作比“新农合”复杂、困难得多。三是强调“自愿原则”，增加了扩面的难度，尤其是使得在校学生

12、的参保扩面受到很大影响。    （四）经办机构能力急需加强目前延平区医保中心人员编制是在启动城镇职工基本医疗保险制度改革时核定，现承担着城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、老干部医疗管理、农民工大病医疗保险、事业单位工伤保险等工作，医保经办机构存在工作任务重、人员不足的情况，需适当增加经办机构人员编制和经费预算，提高经办机构能力。    （五）医疗费用控制措施有待完善城镇居民医保门诊大病次均医疗费339元，基金次均支付110元。住院次均医疗费5977元，基金次均支付2108元。同期城镇职工医保门诊大病次均医疗费404.35元，基金

13、次均支付232.73元：住院次均医疗费8473.13元，基金次均支付5019.95元。按照城镇居民医保的筹资标准、保障待遇水平和基金总量，城镇居民医保医疗费用相对较高，使得参保居民个人负担偏重，居民医保基金支出增大。目前城镇居民医保医疗费用的结算是按实际发生医疗费用支付，医院节约意识不强；执行城镇职工医保基本医疗保险“三目录”，超出居民医疗消费水平，居民个人负担加重。需采取有效措施，控制医疗费用增长，降低参保居民个人负担。    三、建议和措施    （一）建立城乡居民一体的基本医疗保障制度延平区城镇居民医保目前处在两难的处境，一方面

14、保障待遇水平低，政策缺少吸引力，扩面难度大；一方面参保人数少，缴费标准低，参保人员中老弱病残比例高，基金抗出险能力弱。要从根本上摆脱目前困境，需居民医保与新农合实行整合，建议建立城乡居民一体的基本医疗保障制度，居民医保与新农合基金统筹，执行统一政策、统一标准、统一管理。城乡居民医保执行统一的财政补助标准、个人缴费标准、住院起付线、补偿比例、基金封顶线、基本医疗保险“三目录”等。    （二）确保城乡居民一体的基本医疗保险待遇有所提高目前延平区居民医保和新农合待遇互有高低，居民医保住院补偿比例高于新农合，但个人缴费标准高于新农合，普通门诊费用基金不予支付；新农合基金

15、支付限额高于居民医保，有对普通门诊费用进行一定补偿。如城乡居民一体的基本医疗保险住院补偿比例和门诊特殊大病保持居民医保待遇，个人缴费标准、基金支付限额和普通门诊保持新农合医保待遇，目前的基金水平恐难保证。2009年4月6日，国务院发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，明确了2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元，意味着基金容量将增加40%左右，这为确保城乡居民一体的基本医疗保险待遇有所提高提供了资金保障。    （三）建立商业补充医疗保险城乡居民基本医疗保障制度在一定程度上解决了城乡居民的基本医疗问

16、题，但城乡居民医保基本保障水平不高，参保居民个人负担偏重，考虑目前的现实情况，从完善这项低水平、广覆盖的基本医疗保险制度和可持续发展出发，建议可参照城镇职工基本医疗保险的做法，建立商业补充医疗保险，通过建立商业补充医疗保险用与降低居民医保个人负担，达到即提高居民医保待遇，又可降低居民医保基金出险风险。一是考虑城乡居民的缴费能力和参保积极性，商业补充医疗保险以不增加个人缴费为前提，从居民医保个人缴费中划出一部分作为补充医疗保险费（政策上实际个人缴费降低），居民个人不再另外缴纳商业补充保险费；二是参照城镇职工医保的做法，对参保居民医疗费用个人自付超过一定金额的部分进行补助。  

17、  （四）采取有效措施，控制医疗费用增长一是尽快探索制定适合城乡居民基本医疗保险制度的住院医疗费用结算办法，促使医院做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、使医疗费用的不合理增长得到有效控制；二是根据城乡居民医疗需求、消费能力，早日制定以国家基本药物为基本范围的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围，让城乡居民支付低廉的医疗费用，能得到安全、有效、高质量的医疗服务；三是提高城乡居民的预防保健意识和健康状况，政策上积极引导城乡居民到社区卫生服务站和基层医疗机构看病就医，降低城乡居民就医的个人负担，减少基金的支出。    （五）加强政策宣传力度要加强政