美国医疗保险制度概述

1、 收稿日期 2008-03-10美国医疗保险制度概述胡安娜(九江学院学报编辑部 江西九江 332005 关键词 美国 ; 医疗保险 ; 医疗服务机构 ; 问题 中图分类号 F 8401684(712 文献标识码 C 文章编号 1006-3838(2008 03-0090-(03 医疗保险是因疾病风险造成直接经济损失而 建立的互助 、补偿制度 , 是世界上立法最早的社 会保险险种 。美国的私人医疗保险起源于 1920年 , 20世纪 5060年代联邦和州政府建立了医疗 保险制度 , 如 1965年确立了老年医疗保险制度和 穷人医疗救助制度 。 1973年 , 美国国会通过了 健康维护组织法 ,

2、健康维护组织通过举办医院 和雇佣开业医生 , 务 。 目前 , 1, 4210万下降 到 2005年的 4120, 但仍占总人口的 14%。此外 ,还有 819%的儿童没有医疗保险 。 近年来 , 美国的 医疗保险制度有了较大的改革和发展 。本文将介 绍美国政府举办的各项医疗保险项目和各级医疗 机构 , 并概括美国医疗保险制度的基本特点及优 势与劣势 , 以期对当今中国城镇医疗保险改革有 所启发和借鉴 。1 美国医疗保险基本情况美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统 , 实 行的是市场化 、多层次的医疗保险制度 。美国的 医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主 ,同时 , 政府 (联邦和州 对退

3、休人员提供医疗照 顾 、 对贫困家庭提供医疗救助 , 形成两种类型 、 三大板块的医疗保险体系构架 。111社会医疗保险14 即由联邦政府和州 、 地方政府所举办的 , 主要是帮助弱势人群 (老人 、穷 人等 的强制性的医疗保险计划 。主要有以下几 种 :11111医疗照顾制度 (Medicare 该制度是对 65岁以上以及 65岁以下因残疾 、 慢性肾炎而接受社 会救济金的人提供医疗保险 。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费 。受益人群约占美国人口的 17%。 Medicare 包括医院保险 (H I 、补充 医疗保险 (S M I 两部分 。其资金来源于两个部 分 : 75%来自于社会

4、保障税 。美国联邦的社会 保障税依照雇员工资的 71, 雇主也要按 , 两项合计 1的比例中 , 立 ” , 由美国卫生部的卫生健康资 金管理委员会进行管理 , 专项负责用于 “ 医疗照 顾 ” 项目的实施 。 25%来源于符合享受 “ 医疗 照顾 ” 项目人群的每月匹配支付的费用 。 2000年 是每人每月 4515美元 。11112医疗补助制度 (Medicaid 美国法律对低 收入的人和家庭有提供医疗服务的规定 。联邦政 府和州政府对低收入人群 、失业人群 、残疾人群 提供各种特别医疗项目 。 Medicaid 是最大最具代 表性的一个项目 。资金来源于政府的一般税收 , 由联邦政府支付

5、 55%、州政府支付 45%, 共同资 助对低收入居民实行部分免费医疗 。服务项目包 括门诊 、 住院 、家庭保健等 。有的州 、市还提供 药品 、 配眼镜 、 助听器等十多个项目的医疗资助 。 全国每年约有 3000万人受益 。11113工伤补偿保险 各州普遍实行基本社会保险计划 , 雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保 险 。 当工人因工伤事故而致残与损伤时 , 由保险 公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用 。 11114少数民族免费医疗 享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族 , 约有 100多万人 。全国有 50所专门医院为少数民族提供医疗服务 。 11115军人医疗计划 由联邦政府

6、向所有现役军人 、 退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目 , 由专门的军队医疗网络系统提供服务 。09 九江医学 2008年第 23卷第 3期 J iujiangM edical Journal 2008, 23(3112私营医疗保险 3, 4 私营医疗保险公司在美国 医疗保险中承担重要角色 。美国约 50%医疗费用 来自私营医疗保险计划 , 而且政府医疗保险计划 的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行 。 11211非营利性健康保险公司 主要代表是蓝盾 、 蓝十字公司 。它们是医生和其它民间机构发起和 组织的 , 为投保者提供门诊和住院服务保险 。蓝 十字 、 蓝盾保险计划不以营利为目的

7、 , 在税收方 面享受优惠待遇 。蓝十字和蓝盾协会 , 将遍布全 国的蓝盾 、蓝十字公司形成一个松散的网络 , 参 保约为 6700万人 。11212商业保险 以营利为目的 , 提供个人和团 体医疗保险 。 它采用费用分担的办法降低保险金 , 对费用高昂的医疗服务单独作为项目保险 。美国 开展医疗保险的商业保险公司有 1000多家 , 1996年有 7540万人参加各种商业保险 。113管理式医疗组织 4医疗保险种类复杂 ,持组织 ( 和服务 点计划 (P疗费用和提高医疗质量方面的成效 , 已成为美国 占主导地位医疗保险形式 。尽管这类医疗保险组 织的直接覆盖人群仅 5000万左右 , 但其它

8、的私人 保险 、 政府保险计划中都大量采用管理式医疗的 管理方式 。美国医疗保险体系架构中包含着医疗保险提 供方 (雇主和政府 、医疗保险受益方 (雇员和 弱势群体 :65岁以上老人及贫困人群 、医疗保 险经营方 (保险公司 、医疗服务提供方 (医生 和医院 、 以及医疗行政管理方 (政府医疗卫生主 管部门 等五个方面的关系 , 这五方的合作与监 督的关系 , 可以有效保障医疗服务的合理需求与 供给质量 , 既不浪费有限的医疗服务资源 , 又能 满足医疗服务需求 , 有利于实现建立医疗保险体 系的宗旨 。2 美国医疗服务机构美国医院因经营方式和所有权不同 , 从广义 上可分为营利性 、非营利性

9、和政府办的公立医院 三大类型 。 营利性组织拥有的非营利性医院仍以 其医院的经营性质而定 。211营利性医院 此类医院以营利为目的 , 并将 营利给予股东分红 。股东经过选举 , 组成医院董 事会 , 领导与指导医院事务 , 不获取薪金 。营利 性医院尽管也提供一些慈善服务 , 但没有资格获 得免税 。 营利性医院欲获得有效的运转 , 必须特 别注重成本核算 , 并提供高质量的医疗技术服务 , 否则机构的评审制度和就诊者的严格监督会制约 医院的运作 。212非营利性医院 此类医院并非不能营利 , 而 是有严格的限制 , 其积累必须用于医院的运转或 社区服务 , 而不可用作分红 。非营利性医院没

10、有 股东 , 而只有一个基于自愿服务的 、不付薪金的 信托委员会 , 由其来指导和领导医院 。非营利性 医疗机构可以免税 , 但要遵循一定的管理要求 , 必须得到各级政府的准许 。各级政府必须要求医。213。其 200多所 , 为现役军人 和不能支付私人医疗保险而与服役相关的伤残退 伍军人提供免费的医疗保健服务 。这些医院中 , 有些是精神病医院 , 但大多是具有较强的康复职 能和提供医疗服务的综合性医院 。美国许多地区 有县和市医院 , 在较大的市区 , 这些市级医院常 是安全网医院 (为穷人和没有医疗保险的人服 务 , 通常是教学医院和与医学院有密切联系的医 院 。 州政府和各地方政府主要

11、负责为精神病患者 建立治疗机构 5。政府资助的医疗服务机构 , 其 服务对象是没有固定工作 、没有医疗保险 、没有 固定收入或收入较低者 。通常是免费或价格很低 的 。 但是患者的自主自由度很少 , 通常不能挑选 医疗服务提供者 。3 美国医疗保险特点及存在的问题美国的医疗保险以其费用高昂 , 覆盖面窄 , 保障有限 , 制度复杂 , 改革艰难而闻名 。多年来 , 美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难 , 以致成为每次总统竞选的 “ 热点 ” 问题 , 而且受 到来自国际社会的批评 。但正是由于美国医疗保 险问题的复杂性使得美国对这一领域的研究和探 索是十分全面和深入 , 在局部和具体的

12、管理层面 上经验丰富和卓有成效 , 许多技术方法是世界领 先的 , 值得各国认真研究学习和借鉴 。美国现有 医疗保险体系的主要特点以及存在的问题有 : 311高度的市场性 、多元化 、分散性和复杂性 1 9 第 3期 胡安娜 :美国医疗保险制度概述 作为美国医疗保险经济活动主体 , 众企业主要以 单人业主制 、合伙制 、公司制等组织形式 , 独立 而自由地从事医疗保险行业的经营活动 。美国的 医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规 律 , 形成了高度市场化的特点 4。美国的移民性 、 多民族性 、多元文化性 , 这种多元文化对美国社 会各个领域都产生了广泛的影响 , 其中对医疗保 险体系的

13、影响反映为兼容了多样 、分散和复杂的 医疗保险种类和医疗保险机构 。三大类的医疗保 险中 , 特别是私营保险和管理式医疗组织 , 又可 细分出几十种类别的保险险种 , 供参保者选择 。 从保险的经营者来看 , 有政府的 , 有商业保险公 司的 , 有非营利机构的 , 也有公司自办的 。从地 域来看 , 有全国的 , 有各州的 , 甚至还有市 、县 自办的 。 从保险的方式和政策来看 , 更是千差万 别的 、 五花八门 。这样一种多样性和复杂性的优 势是可供参保人有充分的选择余地 ,应不同人群的不同需求 ,务质量 。, ; 另一方面对保险市 场运作 、 。例 如 , 据调查 , 美国各类医疗保险

14、机构的管理成本 都在保险费的 20%左右 。312保险覆盖面窄 , 保障程度有限 由于参加医 疗保险的非强制性 , 保险公司对参保对象有一定 的选择性 , 对在职人员实行自愿性的私营医疗保 险 , 对雇主是否愿意参加医疗保险无任何强制手 段 ; 而联邦医疗保险只为有资格享受社会保障津 贴即养老金的老年人提供 。这种非强制性使美国 没有任何医疗保险保护的人数在 1997年达 4340万左右 , 即约占人口的 1611%; 而穷困人群中的 3116%和儿童中的 30%左右没有医疗保险 。尽管 美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医 疗服务 , 但是没有保险的人在获取医疗服务的便 利程度 、水平

15、 、时间上都会受到很大的限制 。既 便有保险的人群 , 由于保险种类的不同 , 在享受 医疗服务的质量 、水平 、时间 、以及个人负担费 用上都会有很大的差别 。 WHO 的 1997年部分国 家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的 191个国家里面人均医疗支出排名第一位 , 而国民总 体健康水平排名却只有第 72位 , 医疗筹资分配公 平性排名在第 55位左右 6。313医疗费用高且增长速度快 美国是世界上医 疗费用最高的国家 , 2000年约 11000亿美元 , 占 美国 G DP 14%左右 。 导致医疗费用过高的主要原 因有 : 医务人员队伍庞大 , 远超实际需求 , 且 大都是专

16、家 ; 医生 “ 按劳取酬 ” , 由此医生会人 为地创造病人来源 , 即小病大治或重复治疗 ; 由于商业保险的参保覆盖范围十分齐全 , 几乎所 有的服务 , 患者都不用掏钱 , 因此他们所要考虑 的就是寻找最佳疗效 7。高额的。 、过高 , 造成医疗保 险费用的不断上涨 , 成为政府 、企业 、个人的沉 重经济负担 , 一些企业 、个人只好降低保障的水 平 , 甚至放弃保险 。因而造成美国人获得医疗服 务的总体水平反而是低的 , 实际的平均健康水平 和平均医疗质量还低于许多发达国家 , 这与美国 高额的费用极不相称 。参 考 文 献1胡伟略 . 透视美国的医疗保险制度 J .中国医药指 南 , 2006, 7 1142游宏炳 . 美国医疗保险体系的两个特点 J .前进论 坛 , 2001, 12 283李冠伟 . 美国