深静脉血栓的预防

1、Nanjing First Hospital团结团结 奉献奉献 求实求实 进取进取Nanjing First Hospital内内 容容v1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞定义v2.形成原因v3.预防措施v4.临床表现与诊断v5.非手术治疗护理要点Nanjing First Hospital 什么叫深静脉血栓，你了解吗？Nanjing First Hospital静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism)venous thromboembolism)v 血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病3。v 包括两种类型：v 深静脉血

2、栓形成（deep vein thrombosis，DVT）v 肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）v 静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。Nanjing First Hospital基本概念基本概念静脉血栓栓塞（VTE，Venous Thromboembolism)深静脉栓塞（DVT, Deep Venous Thrombosis）肺栓塞（PE, Pulmonary Embolization）Nanjing First Hospital深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)DVT)概述概述 是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障

3、碍的一种疾病。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多Nanjing First Hospital深静脉血栓形成深静脉血栓形成下肢下肢近端（腘静脉或其近侧部位）近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源血栓栓子的主要来源预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险Nanjing First Hospital深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)DVT)概述概述v 以以下肢下肢多见多见v 上肢深静脉血栓较少见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于可继发于静脉炎静脉炎和和导管留导管留置置术后。术后。DVT的并发症的并发症肺栓塞

4、肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）严重影响病人的生活质量严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！导致高额的医疗费用！Nanjing First Hospital肺栓塞肺栓塞v 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。 发

5、生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡； 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。Nanjing First Hospital 住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE 90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80% PEPE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞Nanjing First Hospital血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现

6、为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.团结团结 奉献奉献 求实求实 进取进取Nanjing First Hospital 为什么会形成血栓？Nanjing First Hospital血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow -Virchow 三联症三联症团结团结 奉献奉献 求实求实 进取进取血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态Nanjing First Hospital血栓的常见原因血栓的常见原因v 静脉血栓栓塞症 病史v 急性心梗v 大手术v 充血性心衰v 年龄v 制动v 肿瘤v 怀孕肥胖雌激素严重创伤血液学紊乱中

7、风瘫痪中心静脉导管Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤 高凝状态高凝状态Nanjing First Hospital流流 行行 病病 学学p美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；p幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；pPE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中p发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；p 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键Nanjing First Hospital 怎样

8、预防？Nanjing First Hospital三大防栓措施三大防栓措施防栓措施基础预防物理预防药物预防药物预防Nanjing First Hospital防栓措施防栓措施v1.基础预防v（1）保护下肢静脉v（2）早期功能锻炼v（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度-30度。v（4）正确补液v（5）卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。v2.物理预防v（1）踝泵运动v（2）梯度压力袜v（3）各类型充气压力泵v3.药物预防v利伐沙班片v低分子肝素钙钠注射液防栓措施基础预防物理预防药物预防药物预防Nanjing First Hospital防栓措

9、施防栓措施-1.-1.基础预防基础预防v（1）保护下肢静脉：术中轻巧操作，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带，避免下肢穿刺。v（2）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励病人勤翻身，早期功能锻炼（裸泵运动+股四头肌静力收缩），深呼吸及咳嗽动作v（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度-30度。v（4）正确补液：术中和术后适度补液，避免脱水，血液黏度增加。v（5）饮食护理，卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。基础预防物理预防药物预防Nanjing First Hospital防栓措施防栓措施-物理预防物理预防v 踝泵运动v 梯度压力弹力袜（GCS）v 充气

10、加压泵：间歇充气加压装置（IPC）+足底静脉泵（VFP）等基础预防物理预防物理预防药物预防Nanjing First Hospital物理预防物理预防-1.-1.踝泵运动流程踝泵运动流程一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练5-8次。 髌骨不能被左右移动为标准保持膝关节伸直非常重要髌骨不能被左右移动为标准Nanjing First Hospital物理预防物理预防-2.-2.梯度压力袜梯度压力袜梯度压力袜梯度压力袜这种袜子带有压力，而且压力有梯度的改变。有这种袜子带有压力，而且压力有梯度的改变。有5个压力，脚踝处、腿肚处、膝关节处、个压力，脚

11、踝处、腿肚处、膝关节处、大腿远端、大腿近端。从远心端到近心端压力逐渐降低。但大腿远端、大腿近端。从远心端到近心端压力逐渐降低。但膝关节处压力特殊，因为后膝关节处压力特殊，因为后方有大血管，压力过高宜引起方有大血管，压力过高宜引起“止血带止血带”效应效应。Nanjing First Hospital物理预防物理预防-2.-2.梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜Knee- length膝长型Thigh-length大腿长型Thigh-length with belt 连腰大腿长型Nanjing First HospitalLeg without T.E.D. Stocking不使用T.E.D. 压力带V

12、alves静脉瓣Thrombus血栓Leg with T.E.D. Stocking使用压力带 Increase of venous blood flow增加静脉血液流动物理预防物理预防-2.-2.梯度压力弹力袜原理梯度压力弹力袜原理Nanjing First Hospital物理预防物理预防-2.-2.梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜测量及型号选择Measure calf girth at widest point = size在最宽处测量小腿围长=规格Measure length between base of heel and gluteal furrow = Length 测量从脚后跟到臀

13、沟的长度=长度尺寸Take correct size 选用正确规格在最宽处测量小腿围长=规格测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸选用正确规格Nanjing First Hospital弹力袜操作流程弹力袜操作流程v 评估：评估：v 1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者v 2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项v 3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力v 4.穿袜区域皮肤状况v 5.根据弹力袜要求，测量小腿周径及腿长，选择合适规格v 6.环境清洁、安静Nanjing First Hospital弹力袜操作流程弹力袜操作流程v准备：v 1.1.备齐用物，放置

14、合理：备齐用物，放置合理： 合适的弹力袜合适的弹力袜v 2.2.病历或治疗卡，卷尺病历或治疗卡，卷尺v 3.3.护士准备：洗手护士准备：洗手Nanjing First Hospital弹力袜操作流程弹力袜操作流程v 1.1.核对医嘱，检查病例。确定患者的适应症、禁忌症核对医嘱，检查病例。确定患者的适应症、禁忌症v 2.2.患者：洗脚，修剪脚趾甲及老皮患者：洗脚，修剪脚趾甲及老皮v 3.3.护士：测患者尺寸，选择型号护士：测患者尺寸，选择型号合适的弹力袜合适的弹力袜。患者平卧或坐于床。患者平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，再次检查腿部及足部情况，做好准备，使用上，脱掉或卷起裤腿，再次检查腿部及足部

15、情况，做好准备，使用弹力袜。保证使用弹力袜过程顺利正确。弹力袜。保证使用弹力袜过程顺利正确。Nanjing First Hospital弹力袜操作流程弹力袜操作流程v 将手伸进袜子直到脚后跟处将手伸进袜子直到脚后跟处v 抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。v 将袜子小心套在脚上和后跟处，确保将袜子小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在袜子后跟脚后跟正好位于在袜子后跟处。处。Nanjing First Hospital弹力袜操作流程弹力袜操作流程v 开始将袜子拉过脚踝和小腿，对于膝长袜子，袜跟应位于脚踝以开始将袜子拉过脚踝和小腿，对于膝长袜子，袜跟应位

16、于脚踝以下下2.55cm2.55cm处。对于大腿袜子，织法变化的地方应位于腘窝以下处。对于大腿袜子，织法变化的地方应位于腘窝以下2.55cm2.55cm处。处。v 向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉处，并位于大腿内向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉处，并位于大腿内侧，防滑带应位于臀沟，使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲侧，防滑带应位于臀沟，使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位。绷带正确就位。v 拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平整，确保病人脚尖舒适拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平整，确保病人脚尖舒适Nanjing First Hospital弹力袜注意事项弹力袜注意事项v

17、1.1.确保正确的尺寸选择，以保证最大效果确保正确的尺寸选择，以保证最大效果v 2.2.弹力袜不能下卷，三角缓冲绷带位于大腿内侧弹力袜不能下卷，三角缓冲绷带位于大腿内侧v 3.3.不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。v 4.4.护理人员每天早上应检查患者的腿部情况护理人员每天早上应检查患者的腿部情况v 5.5.禁忌症：禁忌症：v 有下列腿部疾患：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期进行皮肤移植有下列腿部疾患：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期进行皮肤移植v 严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良v 充血性心衰、下肢严重变形、肺水肿、尺寸不合适者充血性心衰、下肢严

18、重变形、肺水肿、尺寸不合适者Nanjing First Hospital弹力袜保养注意事项弹力袜保养注意事项v洗澡时，脱去压力带以观察皮肤情况、停止使用应不超过洗澡时，脱去压力带以观察皮肤情况、停止使用应不超过3030分钟分钟v 每每2323天天用用40604060水清洗。室温晾干或中低温度烘干机烘干正水清洗。室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护，压力带可以使用确的维护，压力带可以使用2323个月（洗个月（洗2020次左右）。次左右）。Nanjing First Hospital物理预防物理预防-3.-3.充气加压泵充气加压泵间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（足底静脉

19、泵（VFP）Nanjing First Hospital间歇充气加压装置操作流程间歇充气加压装置操作流程v 1.1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者携带病历或治疗单，卷尺；核对患者v 2.2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项v 3.3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查) )、年龄、意识状况及配、年龄、意识状况及配合能力合能力v 4.4.使用腿套区域皮肤状况使用腿套区域皮肤状况v 5.5.测量膝关节上测量膝关节上10cm10cm处大腿周径处大腿周径v 6.6.电源插头是否与病室内电源插座吻合电源插

20、头是否与病室内电源插座吻合v 环境清洁、安静环境清洁、安静Nanjing First Hospital间歇充气加压装置操作间歇充气加压装置操作v 1.1.备齐用物，放置合理：备齐用物，放置合理： 合适的压力抗栓泵腿套；合适的压力抗栓泵腿套；v 2.2.间歇充气加压装置间歇充气加压装置v （检查间歇充气加压装置各部件，腿套是否完好）（检查间歇充气加压装置各部件，腿套是否完好）v 3.3.必要时备电插板；必要时备电插板；v 4.4.病历或治疗卡病历或治疗卡v 护士准备：洗手护士准备：洗手Nanjing First Hospital间歇充气加压装置操作间歇充气加压装置操作v 1.1.确对床号、姓名确

21、对床号、姓名v 2.2.再次向病人解释再次向病人解释v 3.3.使用使用治疗巾包裹患肢治疗巾包裹患肢v 3.3.将间歇充气加压装置安置在床边或床尾，将将间歇充气加压装置安置在床边或床尾，将主机连接外电源主机连接外电源v 4.4.将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上，松紧以将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上，松紧以伸进伸进2 2个手指为准个手指为准v 5.5.打开开关，按下面板上冷风键打开开关，按下面板上冷风键Nanjing First Hospital间歇充气加压装置操作间歇充气加压装置操作v 7.7.安置病人安置病人v 8.8.定时巡视病房，观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉，如发定时巡视病

22、房，观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉，如发现不适及时汇报现不适及时汇报v 9.9.使用结束后（时间遵医嘱），关闭面板开关，将腿套取下，将外接电源线使用结束后（时间遵医嘱），关闭面板开关，将腿套取下，将外接电源线拔下拔下v 10.10.安置病人安置病人v 11.11.将腿套与抗栓泵分离，物归原处将腿套与抗栓泵分离，物归原处v 12.12.洗手记录洗手记录Nanjing First Hospital间歇充气加压装置操作注意事项间歇充气加压装置操作注意事项v 禁忌症：禁忌症：v （1 1）戴腿套区域有疾患：如皮炎、静脉结扎、坏疽及近期进行皮肤移植者）戴腿套区域有疾患：如皮炎、静脉结扎、坏

23、疽及近期进行皮肤移植者v （2 2）严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；）严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；v （3 3）由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿）由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿v （4 4）下肢严重变形；）下肢严重变形；v （5 5）怀疑有深静脉血栓存在。）怀疑有深静脉血栓存在。Nanjing First Hospital ACCPACCP及中国指南及中国指南：v 肝素、低分子肝素v a因子抑制剂：利伐沙班、阿替沙班、磺达肝素钠v 维生素K拮抗剂：如华法林防栓措施防栓措施-药物预防药物预防基础预防物理预防药物预防药物预防Nanjing First Hospital

24、药物预防措施药物预防措施1普通肝素：可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。团结团结 奉献奉献 求实求实 进取进取常用！Nanjing First Hospital药物预防措施药物预防措施3a 因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，

25、皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。常用！Nanjing First Hospital药物预防措施药物预防措施4维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。 其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR

26、在2.02.5，INR3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。Nanjing First Hospital药物预防药物预防-常用药物解析常用药物解析v 低分子肝素v 利伐沙班Nanjing First Hospital药物预防药物预防-低分子肝素低分子肝素v 常用制剂：v 万脉舒（低分子肝素钙注射液）、苏可诺（低分子肝素钠注射液）v 注意事项：v（1)不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前24小时慎用v (2)关注不良反应：皮疹、荨麻疹注射部位轻度血肿和坏死全身各部位有无出血：便血、血尿、结膜出血等v（3）患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁皮下组织，左右交替

27、v 注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入，整个注射过程中应维持皮肤皱褶的存在v（4）注射完毕，按压时间适当延长，3-5minv（5）腹部注射部位选择：左右距脐周10cm,上下距脐周5cm，每针相距2CM说明书无其他部位Nanjing First Hospital药物预防药物预防-利伐沙班片利伐沙班片v利伐沙班利伐沙班术后术后6-106-10小时就可以开始使用小时就可以开始使用v【禁【禁 忌】忌】v利伐沙班禁用于下述患者：利伐沙班禁用于下述患者：v1、对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。v2、有临床明显活动性出血的患者。v3、具有凝血异常和临床相关出血风险的

28、肝病患者。v4、孕妇及哺乳期妇女Nanjing First Hospital 防栓措施防栓措施-物理预防物理预防 。 Freedman et al. The Journal of Bone and Joint Surgery.7. Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURN

29、AL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填补药物预防的补药物预防的“空窗期空窗期”Nanjing First Hospital物理预防物理预防+ +药物预防药物预防v 研究表明：75%的DVT形成于手术后最初的48小时v 结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用v 药物预防过早开始易引起出血，一般术后6-12小时开始v 物理预防可以填补“空窗期”Nanjing First Hospitalv 怎样去观察和诊断DVT?Nanjing First H

30、ospitalHomans征：征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhofs征：征：压迫腓肠肌时疼痛增加。压迫腓肠肌时疼痛增加。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital下肢周径的测量方法下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm大腿建议选择：髌骨上缘15cm小腿建议选择：髌骨下缘10cm有外固定装置，则选择外露肢体周径最大处做好标记，下次测量同一位置，建议左、前、右均标注（如左图）Nanjing First Hospital关注相关检查关注相关检查 下肢血管多普勒超声 D-二聚体 静脉造影Nanjing First Hospital下肢血管多普勒超声检查下肢血管多普勒超声检查Nanjing First HospitalD-D-二聚体二聚体（凝血常规）（凝血常规）v 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。v 几乎所有的DVT患者D二聚体呈阳性，血浆D二聚体阴性可以基本排除DVT可能。v D二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生Nanjing First Hospital静脉造影静脉造影Nanjing Firs