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医师执业注册健康检查证明省（自治区、直辖市） （市） （区）姓 名性别出生日期贴照片出 生 地民 族既往病史家 庭 史外科身长公分胸围皮 肤医师签字：体重公斤淋巴甲状腺脊 柱四肢关 节平 足泌 尿生殖器肛 门疝其 它内科血压医师签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾胸部X线透明视心电图医师签字：转 氨乙肝表面抗原化验员签字：外科眼视 力右矫正视力辨色力医师签字：左砂眼右其它眼疾左耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇 预口吃齿缺 齿齿槽脓漏其它体检机构意见 （公章） 负责人（签字）： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改；2、此表请向注册机关申领；3、本表保留在注册机关。

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