儿科护理疑难病例讨论

1、疑难病例讨论 -消化道出血时间：2013年6月10日 地点：医生办公室 主持人： XX主讲人： XXX讨论问题：新生儿消化道出血的护理 参加人员： XX XX XX XXXX XXX内容XX：大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症 状，护理难点是： 消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养， 下面由 陈老师汇报下病史。XX32床，王宝宝，患儿，男 ,11天.因"解黑便 10 天,呕血 1天"住院.患儿系 G3P1孕 38 周顺产 . 无产伤窒息史 .10 天前患儿解黑色大便 ,有时颜色呈墨绿色 , 但 10 天 来一直未能转为黄色便 .1

2、天前患儿出现呕血 ,为淡红色胃内容物 ,共呕吐 4-5次,未见血块 .无明显脸色苍白 .2. 查体:T368C P130次/分R40次/分 WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑 ,心肺 (-), 腹部稍膨隆 ,肝脾肋下未及 ,左上腹可触及包块 ,质中边锐 ,约 6*8CM 大小.四肢活动正常 .3. 入院诊断 :消化道出血 ,新生儿出血症 ,腹腔肿块待查 .入院后给予 VitK1 治疗 1 天 后好转自动出院 .出院在家 6 天,仍有反复呕血 ,黑便,并出现脸色苍白再次入院 ,入院后给予补液 ,静脉营养支持 ,立止血 ,PAMBA. 凝血酶止血治疗 ,西米替丁制酸 ,头饱硫脒抗

3、感染 ,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白 .4. 辅助检查:CRP:137mg/L,复查85.5mg/L,甲胎蛋白1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常 ,上腹部可见一大小 76*50MM 的液实混合性团块 ,内部可见多个类圆形 液暗区 ,散在光点样回声 .胸片 :未见 X 线重要病症表现 腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块，边缘尚清楚，大小约5.9*7.3CM,内部 密度不匀 ,类似蜂房状 .后腹膜未见淋巴结肿大 .XX：谁来说下新生儿消化道出血的定义XX：小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂， 除消化道本身的疾病外， 也可能是全身性疾病的局部表现

4、。 出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏（treitz）韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血 是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。小儿对失血量 的耐受力差，临床症状轻重不一，有的出血量大、速度快，可出现致命性失血性 休克，有的则无明显的临床症状，仅表现为大便潜血阳性。反复小量出血，久之 可导致小儿贫血，必须及时做出正确的诊断和治疗。XX：可以看出该患儿是中度出血， 医嘱下过冰盐水洗胃， 谁来说下冰盐水洗胃的注意事项XXX ：新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管，早产儿用 6 号胃管，足月儿用 8号胃管。洗

5、胃前先抽吸胃内容物，观察记录其性质、颜色、量。抽出鲜红色或暗红 色液体，提示出血量较多，抽出咖啡渣样液体，提示出血量少。进行操作时，每次缓慢注入生理盐水20ml，至剩下2ml时，开始回抽，若回抽无胃液，轻轻转 动胃管，改变体位，将注入的生理盐水抽出。在抽注洗胃液时，速度应缓慢，以免损伤胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃过程中要注意患儿的面色、 呼吸、心率变化，以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应。洗胃毕，留置胃管，观察出血情况。在上消化道出血期间，冰盐水洗胃，每日1次。一般准备4C生理盐水100-200ml,直到洗出液清亮为止。冰盐水洗胃可使胃冷却，胃粘膜血管收 缩，胃部血流量减少，排除血块

6、，有利于胃壁肌肉收缩而止血，并通过抽出液量 了解出血量。 对反复呕血， 出血量大， 止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃 的次数。每日 2到 3次，必要时加去甲肾上腺素。XX既然说到洗胃那么我们顺便巩固下留置胃管的方法及护理XX：首先 1.置管长度：新生儿前额正中发际不及成人明显， “印堂穴（两眉连线中点） 一脐”法使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加至置入的胃管长度比 “发际 剑突”测量法更适宜。 2.置管方法：置管前应先用石蜡油充分润滑胃管，插管 时将患儿上身抬高 3050°，头稍后仰， 在患儿哭声末深吸气时立即将胃管插入， 当插管57cm到达咽部时，可采用改良新生儿插管法，即

7、助手迅速用裹紧的消毒棉签蘸少许糖水或奶汁放入患儿口腔， 使其安静并产生吸吮动作， 此时操作者 迅速将胃管插至所需长度。 但注意操作过程中动作应轻柔， 防止损伤胃粘膜。 且 在置管过程中， 应密切观察患儿神志及面色变化， 一旦发现患儿出现刺激性呛咳 或面色发绀应立即拔出胃管， 待患儿休息片刻再重新插入， 防止胃管误入气管 3。判断胃管在胃内的方法： （1）注射器连于胃管末端回抽有胃液。 （2）缓慢向胃管 内注入35ml空气，用听诊器在胃部闻及气过水声。（3）将胃管末端置于水中, 看是否有气泡溢出。4胃管固定可采用“Y法固定胶布，将宽胶带纵形剪开呈“Y'型，整端从鼻跟至鼻尖贴于鼻梁上， 撕

8、开的 2条胶布分别按顺时针及逆时针方向旋转贴于胃管上， 露在外面的胃管可用胶带固定于耳旁， 胃管固定应牢固， 防止 反复置管给患儿带来痛苦。XX：面我们来说下如何合理喂养XXX ：针对该患儿我们应该补充营养，防止再度出血 应激性溃疡患儿，尤其是早产儿应严格禁食， 否则可使消化道出血加重，并常诱发呕吐。禁食期间需静脉 补充营养、液体，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患儿出血症状消失，一般情况良好，大便潜血试验阴性时开始喂养。自胃管内先注入5%糖水3-5ml, 2h回抽，如无咖啡样物或血水样物，则可给少量2: 1稀奶，由稀到浓,逐渐过渡到全奶，奶量从 3-5ml 开始，视病情逐渐增加，防

9、止奶量过多，而加重胃肠道负担。 根据患儿吸吮、 吞咽情况选择合适的喂养方式， 经口喂养或鼻饲喂 养，同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。对重度窒息 患儿及早产儿应延迟喂养，一般等到病情稳定，血气正常后再喂养。XX：该患儿在平时的护理时要观察哪些？XX：密切观察生命体征，定时测量体温、心率、呼吸。观察患儿面色、口唇、 皮肤颜色及眼结膜色泽， 密切观察大便及呕吐物颜色和量。 对血压过低、 心率突 然加快、体温不升者应给予高度警惕，及时报告医生。因为低血压、低体温或苍 白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号随时 （一般隔 05-1 小时）抽取胃 内容物，若抽取的胃内容物为咖啡

10、渣样液体， 说明胃内有出血或出血未止； 若为 鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多；排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、 哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状，说明有消 化道大出血，应立即做好抗休克的抢救准备。记 24 小时出入量并注意周围循环 及有无尿少、 尿闭等情况。 加强基础护理 迅速处理带血的呕吐物， 便血或被污 染的衣物。呕血时，随时做好口腔护理，保持患儿的口腔清洁，消除口腔异味， 避免口腔细菌繁殖； 便血后用温水轻擦患儿肛门部位， 保持肛周清洁干燥， 必要 时涂鞣酸软膏，以防红臀的发生3 讨论 当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时，血流重新分布，新生儿

11、在 缺氧时非生命器官的血流灌注显著减少， 尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明 显，其舒张压末血流速度常降至 04】。胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩，血液灌注显著减少，黏膜缺血导致上皮细胞能量代谢障碍，黏膜屏障遭受破坏，胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织中, 以及应激反应致肾上腺皮质激素分泌亢进， 胃壁细胞或主细胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻击因子增多，加上在缺血一再灌注时产生大量的自由基 ，均可导致消化道粘膜缺血、水肿、糜 烂、出血，从而发生应激性溃疡，且缺氧越严重，其黏膜损伤程度就越重。新生儿疾病并发消化道出血时，常提示病情严重或恶化。新生儿血容量与体重的比值为 10%，新生儿失血 20 30ml 就相当于成人失血450550ml。因此，上消化道出血的新生儿，应及早采用冰盐水洗胃，胃管内注人凝血酶等 血措施来达到快速止血