作业场所职业危害抽样调查表

1、中国安全生产科学研究院刖言各有关生产经营单位:为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，职业危害预防关键技术及装备研究已 列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果 的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望 有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于 本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单 位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院OO 七年十一月表1企业基本信息表2企业职业卫牛管理现状-2表3企业职业危害总体情况-3表4作业场所职业危害现状4表5急性职业中毒事

2、故应急管理现状5附件1职业危害因素名称 7附件2职业病目录（2002年）£请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料:1、2002- 2007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）2、2002- 2007年职业健康体检报告汇总表（复印件）3、2002- 2007年职业病诊断证明书（复印件）。联系人：任智刚E-mail: ren zgch in asafety.ac.c n联系电话13911503719地址：北京市朝阳区惠新西街 3号中安科邮政编码：100029填表单位（公章）单位名称通信地址填表人邮政编码A4登记注册类型A6主要业务活动或 生产经营范围A7

3、所属行业A82006 年 资产总额 （万元）A9目前在岗职工数1（人）A11表1企业基本信息单位编码（A1） :（调研人员填写）成立日期A2省（直辖市）县（区）1、国有企业2、集体企业5、有限责任公司9、外商投资企业联系电话A3传真电话A5GB、股份合作企业3、股份有限公司C7、民营企业10、其他4、联营企业8、港澳台商投资企业1煤炭开米和洗选业15仪器仪表及文化、办公用机械制造业2石油和天然气开采业16工艺品及其他制造业3金属非金属矿采选业17废弃资源和废旧材料回收加工业4食品饮料制造业18电力、燃气及水的生产和供应业5印刷业和记录媒介的复制19建筑业3烟草制品业20交通运输、仓储和邮政业7

4、纺织服装、鞋、帽制造业21石油加工、炼焦及核燃料加工业8非金属矿物制品业22皮革、毛皮、羽绒及其制品业9黑色或有色金属冶炼及压延加工业23化学原料及化学制品制造业10金属制品业24木材加工及家具制造业11交通运输设备制造业25医药制造业12通用或专用设备制造业26造纸及纸制品业13电气机械及器材制造业27化学纤维制造业14通信设备、计算机及其他电子设备28橡胶和塑料制品制造业29其它（请注明）注：1目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。2农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。2006年销售额（万元）A10其中农民工2人数（人）A122 -3 本套表格中的各个项目都应填写， 否

5、则应根据具体情况， 填写不详、 无或 0 。填表日期：年月日表2 企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B11有2无职业卫生管理人员B21有2无（专职：人，兼职人）职业病危害评价与检测制度B31有2无职业健康体检制度B41有2无职业健康监护档案B51有2无劳动保护用品发放制度B61有2无职业危害事故应急救援预案B71有2无职业卫生培训制度B81有2无职业危害申报情况B91已向当地安监部门申报2无作业场所职业病危害警示标识 B101有2无是否为每位职工缴纳工伤保险 B111全部2部分3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B121有2无企业职业卫牛管理部门计算机是否能够上网B131能2不能企业

6、职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理 B141是2否当地政府安全生产监管部门对本企业 进行职业卫生现场监管的频次 B152006 年次当地政府卫生行政部门对本企业进行 职业卫生现场监管的频次 B162006 年次是否向当地安全生产监管部门上报生 产安全事故统计报表B171是2否上报生产安全事故统计报表手段 B181纸制文件?网络3电话4其它职业危害工程防护设施运行、维护投入1（万元;)B192006年职业卫生职业卫牛宣传教育培训投入2（万元）B20投入情况个体劳动保护用品投入3（万元）B21职业危害因素检测评价和职业健康体检投入（万元）B22注：1职业危害工程防护设施投入：指生

7、产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害 工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。2职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。3个体防护用品投入：指用于防尘口罩、防尘面罩、防毒口罩、防毒面具、耳塞、耳罩等职业病危害4 -个体防护用品的资金投入。1 ）。2002年4月18日印发的职业病目录中列的表3企业职业危害总体情况职业危害因素2006年检测情况2006年接触职业 危害人数

8、2004-2006 年 职业健康体检 人数5C72004-2006年职业健康 体检异常人 数C82006年新增职业病2004-2006年因职业 病损失工 作日数7C112004-2006 年 因职业病治 疗、康复等支 出（万元）C12企业建成以来 累计接触职业 危害人数C13企业建成以来 累计职业病 人数C14编号C1名称应检作业 点数C2实检 作业 点数3C3合格 作业 点数4C4男C5女C6编号C9名称人数C10合计一（页面不够请另附页）注：1 职业危害因素：在生产过程中、劳动过程中、作业环境中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的危害劳动者健康、能导致职业病的有害因素

9、（详见附件2 应检作业点数：即生产经营单位作业场所接触职业病危害因素的所有作业点数。3 实检作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素作业点实际进行检测的点数。4 合格作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素的作业点进行检测，检测结果在国家相关职业卫生标准限值之内的点数。5 职业健康体检人数：指按职业健康监护管理办法规定，2004年至2006年生产经营单位实际进行职业健康体检人数（包括上岗前、在岗期间和离岗）。6 职业病：指生产经营单位劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。目前我国法定职业病是

10、卫生部与劳动和社会保障部于 10大类115种职业病（详见附件 2）。7 职业危害损失工作日：生产经营单位经职业病诊断机构确诊的职业病病人休工、休病假等导致的工作日损失情况。表4作业场所职业危害现状(本表中所需检测数据，如无特别说明，填写最近一次检测结果即可)部门/车间岗位/工种作业地点1作业人数(人)每天 接触 时间(小时)产生职业 危害因素 的工艺或 设备名称存在的职业危害因素作业场所环境条件3检 测 单位4工程防护措施5个体防护用品发放和使用情况粉尘毒物噪声(dB)干球温度(C)湿球温度(C)黑球温度(C)WBGT 指数C)只针对热害矿井粉尘种类游离SiO2含量()时间加权平均 浓度(TW

11、A)(mg/m3)毒物名称时间加权平均 浓度(TWA)(mg/m3)最高浓度(MC )(mg/m3)短时间接触浓度(STEL)(mg/m3)距离井口 深度(m：围岩表面 温度(C)风速(m/s)种类和型号发放率(%)佩戴率(%)(页面不够请另附页)/工种或部门/车间名称填写即可。注：1、作业地点指作业人员接触的职业危害种类相同、暴露水平基本一致的某个工作区域。若不能细分到作业地点填写相关数据，则按照作业岗位2、工种：参照2000年国家经贸委文件劳动防护用品配备标准(试行)中116个典型工种及相近工种对照表选择。3、干、湿球温度填写夏季最高3天平均值。4、填写代码：1、企业自测；2、资质机构检测

12、；3、调研机构检测。5、填写代码：1、无；2、湿式作业；3、喷雾降尘；4、自然通风；5、局部机械通风；6、全面机械通风；7、密闭通风净化8、其他(请在表格内注明具体名称)。-8 -6 、如果没有配备个体防护用品，请填写“无”；如果有，请填写具体内容。表5急性职业中毒事故应急管理现状-9 -1、企业生产、储存或使用的危害物质情况:（未列出物质，可在空格行 E8、E9中填写。）具体危害物质（源）接触危害物质作业场所/岗位名称个体防护设施（名称）工程防护设施（名称）氯E1氨E2硫化氢E3苯及其同系物E4一氧化碳E5胺E6光气E7E8E92、企业周围5公里范围内（或20分钟之内能到达）是否有医院E10

13、 :有 无有 无3、企业周围5公里范围内（或20分钟之内能到达）是否有消防机构 E114、近五年内企业是否发生过表E1-7列出的物质急性中毒事故E12 :是（物质名称）否E13 ?（如果有请另加附页说明）5、近五年内是否发生过有职工死亡或需住院治疗的急性职业中毒事故是（最多 人/次）否6、近五年内是否发生过密闭空间作业（出口小、空气不流通导致乏氧或中毒的作业环境，如管道维修作业）中毒或窒息事故E14 :有无7、企业有无明确的专兼职事故应急机构或管理人员E15 :有无8、企业是否有专兼职应急人员E16 ：是否- 11 -9 、是否有急性职业中毒事故应急设备和物资E17：是否10 、应急设备、物资

14、是否定期检查、维护并更换E18：是否11 、是否设有专项应急资金 E19：是（每年投入元）否12 、企业安全管理人员是否知道安全生产法、职业病防治法、危险化学品安全管理条例 等相关规定 E20 ：是 否13 、企业安全管理人员是否知道国家突发公共卫生事件应急预案、中华人民共和国突发事件应对法等应急方面相关规定 E21 ：是 否14 、企业员工是否知情本单位可能发生的职业中毒事故风险种类E22：是 否15 、企业是否对全体员工进行过急性职业中毒应急响应（包括应急设备、设施使用知识） 等方面的培训 E23 ：（如果有请另加附页说明）是 否16 、是否对员工进行过心肺复苏、人工呼吸等基本医疗急救常识

15、的培训E24：是 否17 、企业是否建立可引起急性职业中毒事故危化品管理制度E25：有 无18 、对于危化品的管理，企业有没有危化品安全说明书（MSDS）E26：有 19、企业是否建立有对应急设备、设施定期检查、维护的制度或规定，以保证其有效E27 ： 有 无20 、企业是否有专职医疗救护人员（含职业卫生和职业病防治人员）E28：有 无21 、企业是否有应急救助站、气防站或卫生室等医疗部门E29：有 无- 13 -22 、企业是否编制了专项或专门的急性职业中毒事故应急预案E30？是 否23 、您所在的企业是否与可提供应急资源、物资或协助（如消防）等机构签订互助协议，或建立合作伙伴关系 E31

16、？：是 否24、是否建立了明确的急性职业中毒事故应急响应和事故现场处置方案E32：有无25 、企业是否有内部事故报告、应急信息通告与报警有关的规定（内部制度）E33：有无26、是否针对急性职业中毒事故应急预案或应急响应定期进行过桌面或现场演练E34：是否27、对急性职业中毒事故应急演习的效果是否进行过总结E35：是否28 、企业员工是否知情事故现场的警示标识或警戒标志E36 ：是否29 、一旦发生急性职业中毒事故，企业是否可以进行危险区域管制（划分灾区、除污区和支援区） E37 ：是否30 、如果发生急性职业中毒事故， 企业员工是否明确疏散路线E38：是否31、现场应急人员是否配备有效的应急防

17、护装备E39：是否32 、是否指定专门的事故信息发布组或发言人E40：是否33、企业应急指挥部与地方政府部门是否进行事故报告等联系E41：是否34、事故应急救援过程中，是否能随时跟踪事态发展E42：是否35 、发生事故后， 是否对企业直接经济损失和人员的中毒状况进行定性或定量评估E43 ： 是否E44：36 、发生事故后， 是否对受到事故影响的相关人员进行过缓解心理压力或痛苦等方面的心理干预工作是 否37、事故应急结束，是否总结事故和应急救援的经验教训，对预案进行评审和改进E45：是 否38 、您认为急性职业中毒事故应急响应过程中， 存在的问题有哪些 E46？- 14附件1职业危害因素名称编码

18、职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称FC粉尘HX9铀及其化合物HX32磷化氢（膦）FC1矽尘HX10铬及其化合物HX33一氧化碳FC2煤尘（游离SiO2含量10% ）HX11镍及其化物（不含羰基镍）HX34砷化三氢（胂）FC3石墨尘HX12四乙基铅HX35氰化氢FC4炭黑尘HX13羰基镍HX36氟化氢FC5石棉尘HX14氧化锌HX37硫酸FC6滑石尘HX15有机锡HX38硝酸FC7水泥尘（游离SiO2含量10%）HX16磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）HX39盐酸FC8云母尘HX17磷化锌HX40氢氧化钠FC9陶瓷尘HX18磷化铝HX41苯FC10铝尘（铝、氧化铝

19、、铝合金粉尘）HX19氰化钠、氰化钾HX42甲苯FC11电焊烟尘HX20砷及其化合物（不含砷化氢）HX43二甲苯FC12铸造粉尘HX21氟及其化合物（不含氟化氢）HX44正己烷FC13其他粉尘HX22甲醛HX45汽油HX化学毒物HX23氮氧化合物HX46二硫化碳HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX24碳酰氯（光气）HX47二氯乙烷HX2汞及其化合物HX25二氧化硫HX48三氯甲烷（氯仿）HX3锰及其化合物HX26氨气HX49氯乙烯编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称HX4镉及其化合物HX27氯气HX50氯丙烯HX5铍及其化合物HX28硫酸二甲酯HX51三氯乙烯HX6铊

20、及其可溶性化合物HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI）HX52氯丁二烯HX7钡及其化合物HX30一甲胺HX53四氯化碳HX8钒及其化合物HX31硫化氢HX54苯胺编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称HX55N-甲基苯胺HX81、【/ 荧光素HX107肼类化合物（含肼）HX56N-异丙基苯胺HX82荧光增白剂HX108二甲基甲酰胺HX57对硝基苯胺HX83油彩HX109沥青HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯HX84柴油HX110焦炉逸散物HX59二苯胺HX85煤油HX111肥皂添加剂HX60二甲基苯胺HX86蒽油HX112合成清洁剂HX61联苯胺HX87木酚油WL物理因素

21、HX62硝基苯HX88松节油WL1咼温HX63二硝基苯（全部异构体）HX89润滑油WL2噪声HX64二硝基甲苯HX90焦油WL3局部振动HX65三硝基甲苯HX91环氧树脂WL4高气压HX66苯酚HX92尿醛树脂WL5低气压HX67对苯二酚HX93酚醛树脂WL6高湿HX68多氯酚（含五氯酚）HX94有机磷类农药WL7紫外线HX69硫氯酚HX95氨基甲酸酯类农药WL8激光HX70甲醇HX96拟除虫菊酯类农药WL9电离辐射（a、P、Y、X射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）HX71乙醇HX97杀虫脒WL10电磁辐射HX72醚类化合物HX98溴甲烷WL11非电离辐射（a紫外线、b激光、c微波辐射

22、、d射频辐射、e工频电场辐射、f 工频磁场辐射）HX73氯甲醚HX99八氯苯QT其他职业危害因素HX74多氯联苯HX100氯丙嗪QT1棉尘HX75氯化萘HX101氯噻嗪QT2嗜热性放线菌HX76多氯萘HX102酚噻嗪QT3不良作业条件（压迫及摩擦）HX77醌HX103异丙嗪QT4炭疽杆菌HX78蒽醌HX104聚氯乙烯QT5森林脑炎病毒HX79吖啶HX105丙烯酰胺QT6布氏杆菌HX80菲HX106丙烯腈附件2 职业病目录（2002 年）编码职业病名称编码职业病名称编码职业病名称CF尘肺FS8放射性甲状腺疾病ZD18氮氧化合物中毒CF1矽肺FS9放射性性腺疾病ZD19一氧化碳中毒CF2煤工尘肺F

23、S10放射复合伤ZD20二硫化碳中毒CF3石墨尘肺FS11其他放射性损伤ZD21硫化氢中毒CF4碳黑尘肺ZD职业中毒ZD22磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒CF5石棉肺ZD1铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）ZD23工业性氟病CF6滑石尘肺ZD2汞及其化合物中毒ZD24氰及腈类化合物中毒CF7水泥尘肺ZD3锰及其化合物中毒ZD25四乙基铅中毒CF8云母尘肺ZD4镉及其化合物中毒ZD26有机锡中毒CF9陶工尘肺ZD5铍病ZD27羰基镍中毒CF10铝尘肺ZD6铊及其化合物中毒ZD28苯中毒CF11电焊工尘肺ZD7钡及其化合物中毒ZD29甲苯中毒CF12铸工尘肺ZD8钒及其化合物中毒ZD30二甲苯中毒CF13其他尘肺ZD9磷及其化合物中毒ZD31正己烷中毒FS职业性放射