2019年临床麻醉学杂志：术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化

1、术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化摘要 目的 观察非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB ）中 输注6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）血浆胶体渗透压（COP）的变化。 方法选择34例行OPCAB手术的患者（NYHA IH ），麻醉诱导时 开始输注万汶至血管吻合完毕，总量控制为2530 ml kg-1。分别于万汶输注前（T。）、离断乳内动脉后（）、桥血管吻合完毕时（T2）监测血 浆COP,观察血流动力学，记录输液量，失血量，血红蛋白（ Hb）, 红细胞比积（Het）和心脏指数（CI）。结果手术过程血流动力学稳 定，T°、T2三个时段的COP均在正常值范围。Ti失血量为

2、120 30 ml，输注万汶998 110 ml，血浆COP由T。的21.7 1.4 mmHg升至 22.31.3 mmHg （p<0.05）; T2 时段失血量为 778 179 ml，输注万汶 2190 135 ml，血浆COP降至21.51.4 mmHg，与T。相比不具有显著 性差异（p<0.05）。T2时段的Hb和Het比T。下降明显（p<0.05），但仍保 持在安全范围。T2时段的CI比To有显著提高（p<0.05）。结论 失血量 低于10.9 ±2%血容量时，输注万汶27.9 2.5 ml kg-1，血浆COP相 对恒定。关键词6%羟乙基淀粉130

3、/0.4;血浆胶体渗透压 COP;非体外 循环冠状动脉旁路移植术OPCABChanges of plasma colloid osmotic pressure after hydroxyethyl starch infusion during operationLIU Yang ZHANG Yong-qian WU Di YUE YunAbstrct Objective The effects of 6% hydroxythyl starch 130/0.4 (voluven) infusion on plasma colloid osmotic pressure (COP) were stu

4、died in patients during off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Methods Thirty four patients (NYHA I H ) underwent OPCAB were in fused with voluve n at a dose of 25 30 ml g from induction of anaesthesia until the end of bypass. We determined COP at beginning of infusion (T 0), after the tra

5、nssection of artery (T1) and at the end of bypass (T2). Hemod yn amics, requireme nt for voluve n, blood loss, Hb, Hct and cardiac index (CI) were record consequently. Results Circulatory con diti ons were gen erally stable duri ng operatio n. In three measureme nt poi nts, the COP were always withi

6、n the no rmal ran ge. AtiT patie nts received 998 110 ml of V oluve n, the loss of blood was 120-30 ml, the COP in creased sig nifica ntly compared to Td (p<0.05): from 21.71.4 mmHg to 22.3 - 1.3 mmHg; At T 2, patients received a totle of 2190135 ml of Voluven, the loss of blood was 778 179 ml, t

7、he COP decreased to 21.5 1.4 mmHg. It was similar at both T 0 and T2 (p>0.05). Hb and Hct were always with in no rmal ran ge, but decreased sig nifica ntly at T2 compared to To (p<0.05). CI were higher at T2 than To (p<0.05).Conclution When the loss of blood was below 10.9 ±1.2% of blo

8、od1volume, infusion of voluven at an average dose of 27.9_2.5 ml kg_ can main tai n COP at stable level.Key words 6% hydroxythyl starch 130/0.4; Colloid osmoticpressure (COP); Off-pump coronary arteral bypass (OPCAB)血浆胶体渗透压（COP）主要由血浆蛋白（主要是白蛋白和纤维 蛋白原）形成，可对抗血浆中水份向血管外转移，对于调节毛细血管 内、外水分的正常分布，维持血浆容量和预防组织水

9、肿具有重要作用。 在手术过程中，外科操作和术中出血可能造成血流动力学剧烈波动， 而术程的合理输液可以补充有效血容量、维持正常的血浆COP，这两者都将直接影响血流动力学稳定、内环境稳态、组织灌注以及愈后。 目前，血浆代用品一一6%羟乙基淀粉130/0.4 （万汶TM，Voluven） 在术中得到了广泛应用。万汶不仅可以提供稳定可靠的容量效应和持 续时间，还能够改善心排量和体内氧运输 。万汶作为高COP的人 工胶体液，在非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB ）中大剂量应用对血浆COP的影响尚无报道。本实验通过监测 OPCAB中输注 万汶后血浆COP的变化，研究胶体液在维持血浆 COP方面的作用

10、， 从而为围术期制定安全有效的输液方案提供依据。资料与方法一般资料 选择NYHA IH级择期行OPCAB的患者34例（男24例，女10例），年龄4572岁，体重6278 kg,体表面积（BSA ） <1.8 m2。经冠脉造影显示均为冠状动脉三支病变，其中5例曾行冠脉腔内支架置入（PTCA）术。所有患者左心室射血分数（LVEF ）> 50%血红蛋白（Hb） >120 g L-1，血浆白蛋白 支5 g L-1，血浆渗透压为 280310 mmol L-1，无肝肾功能不全及凝血功能异常。若术前合并室 壁瘤、瓣膜病、对羟乙基淀粉过敏或术中出血量>25%血容量、血管吻合过程需要输

11、血及血浆者排除本实验。麻醉方法 所有患者于入手术室前30 min肌注安定10 mg、吗啡 10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后面罩吸氧，在ECG、SpO2监测下建 立外周静脉通路，局麻下桡动脉穿刺置管测 MAP 。麻醉诱导采用静 注咪达唑仑0.030.05 mg kg-1、依托咪酯0.2 mg kg-1、舒芬太尼12 kg-1、阿端0. 10.15 mg kg-1，气管插管后机械通气，依血气结果 调整呼吸参数，维持PaCO2在3540 mmHg。经右锁骨下静脉置入三 腔中心静脉管，经右颈内静脉置入 Swan-Ganz漂浮导管（7 F, Baxter, Irvine, CA,美国），用Bax

12、ter Edwards心输出量和Viridia 24 c血液动力学 监测仪（Hewlett-packard公司，美国）、连续监测心排血指数（CI）、 肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）。麻醉维持采用静 脉持续泵注异丙酚， 按需间断追加舒芬太尼和阿端。 术中维持血流动 力学相对稳定，持续泵注硝酸异山梨醇 （0.050.1 mg kg-1 min-1 ），根 据需要静脉泵注多巴胺（38阳kg-1 min-1 ）。手术过程 所有手术由同一组外科医生完成。 胸部正中切口， 纵 劈胸骨，取左乳内动脉及大隐静脉备用。 离断左乳内动脉前给予肝素 150U kg-1，维持全血激活凝血时间（ACT

13、 ） >350 s。用心脏固定器固定目标血管，行左乳内动脉与左前降支原位端侧吻合，然后大隐静脉与左回旋支、第一对角支和/或钝缘支、右冠等目标血管行远端吻合， 最后行大隐静脉近端与升主动脉前壁吻合。 所有病人均行桥血管血流 定量测定，确认每根桥血流满意。冠脉血管吻合完成后静注鱼精蛋白， 以1: 1的比例拮抗肝素效应。应用自体血液回收仪（Haemonetics, cell saver 5+ 2005, USA）回收术野中的出血。手术时间为 45 h。输液方法 麻醉诱导前静脉预注乳酸林格液（RL ） 58 ml kg-1, 诱导即刻开始输注万汶（北京费森尤斯卡比有限公司），并根据MAP、 HR

14、、CVP调整补液速度。术中万汶输注总量控制为 2530 ml kg-1, 其余容量需要用 RL补充，维持CVP 712 mm Hg, PCWP 612 mm Hg,尿量12 ml g-1 -h -1。术中维持Hb > 90 g L-1（有明显心肌缺血 时则Hb> 100 g L-1 ）、Hct >28%，监测血浆COP前不输血（包括自 体血）和血浆。血样采集及监测指标 分别于万汶输注前（T。）、离断乳内动脉后 （T1）、桥血管吻合完毕时（T2）应用抗凝注射器抽取静脉血1 ml于BMT- 923 胶体渗透压测 定仪（德国，Osmomat 050, Gonotex, Berlin

15、, molecular cut-off at 20 kDa）测定血浆 COP，同时经血气分析仪（GEM Premier 3000）检测Hb、Hct。记录术中输液量，失血量（血 液回收仪储血量和敷料含血量）及尿量。统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据以均数士 标准差（x二s）表示。组间米用随机区组方差检验 （two-way ANOV A） 进行处理，并用SNK法进行两两比较。P <0.05为差异具有统计学意 义。结果入选患者一般资料见表1。所有患者均顺利完成OPCAB手术， 平均搭桥3.0土 0.3支，搭桥时间1.3 ±0.2 h。血管吻合过程中有2例患 者出

16、血> 25%血容量（> 20 ml kg-1）,需在测定血浆 COP前输血而被 排除本实验。术中麻醉平稳，MAP、HR控制在正常范围，CVP、PCWP保持 稳定（表2 ），且在T。、Ti、T2三个时段差异无显著性 （P >0.05 ）, T2 时段的CI比To显著提高（表2, P <0.05）。To、T1、T2的血浆COP均在正常值范围（表3）。To血浆COP为 21.71.4 mmHg ,血浆 COP升至 22.31.3 mmHg,与 T。相比，差 异具有统计学意义（P <0.05 ）; T2血浆COP降至21.5 1.4 mmHg , 与T。接近，两个时段间差

17、异无显著性 （P >0.05）。T1和T2的万汶输注剂量分别为998 110 ml和2190 135 ml，输 注最大剂量为33 ml kg-1，截至T?时段RL输注总量为825 110ml。T1出血量为120 233 ml, Hb和Het分别由T0的138.3 3.7 g L-1和 45.6-0.9%下降至124.1 10.6 g L-1和41.13.9%,两个时段差异不具 有显著性（P >0.05）; T2出血量为 778 179 ml （13.8 W%血容量）,Hb 和Het分别下降至95.7 7.5 g L-1和28.5 3.4%,与T。相比差异具有显 著性（P <0

18、.01）。血浆COP测定完毕，自体血均回输给患者。11例患者由于凝血 原因输注了血浆讨论众所周知，有效的血容量和正常的血浆 COP 是保证良好的组织 灌注、避免细胞代谢紊乱和器官功能损害的关键。血浆COP 过低，液体向组织间隙转移，聚积在肺、心肌、肠壁及外周组织引起水肿。 当血浆COP低于16 mmHg，可能出现呼吸功能、心肌功能、肠道运 动功能障碍以及伤口愈合延迟2,3;较高的血浆COP可以降低血中乳 酸的含量 4，提高肺氧合指数、肺顺应性、以及改善肺组织显微结构 ，降低外周及肺血管阻力。不过血浆COP过高则降低肾小球滤过， 致患者少尿甚至无尿， 不利于肾保护及术后肾功能恢复。 液体治疗是

19、术中维持血流动力学稳定的重要环节， 尤其是大手术需谨防手术和麻 醉过程出现血液稀释和血浆 COP的下降。OPCAB手术失血较多， 术程既要保证足够的心输出量， 又要防止心脏过负荷， 保持血浆 COP 接近生理状态以避免组织和肺水肿 8，扩容方式的选择尤为重要。据报道，心脏手术中输入13001800 ml晶体液的扩容效果仅相 当于胶体液（7501800 ml）的1/6，并且导致血浆COP显著下降， 增加了肺水肿、心功能损害和出血量增多的危险 7-12;而输入人工胶 体液能提高血浆COP,随之产生的扩容作用可以增加心脏前负荷和 心排指数， 通过提高组织氧合和氧运输， 利于防止围术期心肌缺血和 并发

20、症的发生 13,14,尤其适用于高龄和心脏部位的大手术 15,16。目前 术中晶体液与胶体液的输注选择还没有定论。血浆 COP 作为血液特 性的重要指标,反映了维持血容量的能力,术中监测血浆 COP 为合 理补液提供了依据。万汶属第三代 HES,为中分子量、低取代级，分子渗透压为308 mosmrL-1(36.7 1.2 mmHg),血管内保留时间4 6 h,可达100%的扩容效果17，每天最大安全用量为50 ml - kg-118-20。万 汶通过稳定血浆COP、维持COP与PCWP的压力梯度来维持血管内 有效容量。我们在OPCAB术中首先应用RL补充基础液体需要，麻 醉诱导开始后血管扩张，

21、有效血容量相对不足，应用大剂量万汶扩容 至血管吻合完毕，少量RL补充组织间质、细胞内液以及尿液丧失。 术中COP监测结果显示：以胶体液输注为主的输液方式在失血量较 低时（120_30 ml），由于万汶的高COP特性，输注998 110 ml万汶能 显著提高机体血浆COP （正常范围）；随着手术进展，失血量增多至 778士 179 ml，输注万汶2190±135 ml替代血浆的丢失，COP达术前水 平，即血管吻合过程输注 27.9 2.5 ml kg-1万汶能达到机体血浆 COP 的相对恒定。可见大剂量万汶在冠脉搭桥术中维持血浆COP方面作用明显2122。术中机体血浆COP的变化除了与

22、出入量相关外，据报道麻醉也 可能是导致血浆COP下降的因素之一，因此非生理条件下血浆COP 的测定可以作为输液方式正确与否的参考。另外，在不输注血液制品前提下，补充胶体液在多大限度还能维持血浆COP在正常范围还将受到失血（白蛋白丢失）的速率和量的影响，因此容量治疗除了参考 血浆COP外，还应结合血流动力学指标以及 Hb和Het。该实验除了 两例患者因为出血量 25%血容量而被排除实验外，其余患者血管吻 合过程血流动力学保持稳定，CVP平稳，CI较术前显著提高，Hb和 Het均在安全范围而无需输血。研究结果提示在 OPCAB术中，失血量13.8 ±.2%血容量情况下，输注大剂量6%羟乙

23、基淀粉130/0.4能够使患者血浆COP处于正常范围，是手术容量治疗的理想选择。表1患者一般情况(X _s )n=32 (男 22 女 10)年龄(yr)62.住 6.9体重(kg)73.6一 2.1体表面积(BSA)2.仁 0.2LVEF(%)62.0： 5.5Hb(g L-1)138.3 3.7Hct(%)45.6 0.9表2患者术中血流动力学变化(n=32, x_s)ToT1T2MAP(mmHg)77.3 12.869.7 9.372.2 8.1HR(bpm)61.6-8.475.9 6.583.2 9.7CVP(mmHg)7.6-2.77.9-2.67.7 2.1PCWP(mmHg)1

24、0.5-4.19.8-2.29.7 3.22Cl(ml.min.m )2.2-0.52.4-0.42.9 0.6*注：T2 与 To相比，*P <0.05表3患者术中血浆COP、Hb/Hct和出入量的变化(n=32, x_s)ToTiT2COP (mmHg)21.7 ±.422.3 ±.3*21.5 ±.4-1Hb(g L )138.3 13.7124.1 10.6*95.7 7.5*Hct(%)45.9 1.941.1 3.9*28.5 3.4*出血量(ml)-120土 30778土 179尿量(ml)-260土 50750： 108万汶剂量(ml)-99

25、8 1102190 135RL(ml)235 50235 50825 110注：Ti、T2与 To相比，*P <0.05, * P <0.01参考文献：1. Chen S, Zhu X, Wang Q, et al. The early effect of V oluven, a novel hydroxyethyl starch (130/0.4), on cerebral oxygen supply and consumption in resuscitation of rabbit with acute hemorrhagic shock. J Trauma. 2009 ;

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