病历质量检查表

1、。病 历 质 量 检查 表科室：住院号：病人姓名：经治医师：检查时间项目 分值缺项内容及减分标准扣分理由扣 分首页及楣栏 5 分各项楣栏未按规定填写每处减0.2 分。缺各级医师签名或代签每处减0.5 分，填写错误每项减 12 分。主诉 5 分1. 主诉冗长20 字减 1 分，描述欠准确减 12 分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2 分。2. 主诉不能导致第一诊断减 12 分，主诉不完整（包括症状或体征及持续时间）减2 分。病史 8 分1. 病史不能与主诉紧密结合减 2 分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分。2. 主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清减3 分。3.

2、 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2 分，若有重要遗漏减 3 分。4. 四史缺一项减 2 分，若记录或描述不全减 1 1.5 分。体检 6 分1. 生命体征四项每缺一项减 0.5 分，一般体检项目缺一项减1 分；遗漏一个重要系统检查减3 分。2. 遗漏一般阳性体征减 1 分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3 分。3. 遗漏专科检查情况减 24 分。病史小结 3 分缺一项重要依据扣 0.5 分。诊断 8 分无入院诊断减 5 分；诊断不合理，依据不充分减 3 分；诊断不及时减 1 分；次要诊断中有重要遗漏减 1 分；诊断主次排序不当减 1 分。签名 2 分初步诊断及入院

3、诊断无上级医师签名各减1 分。病程记录33 分首次病程记 录 5分1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分。未按规定注明记录时间减1 分。2. 首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2 分。3. 复制现病历扣 5 分。签名及时限3 分1. 日常病程记录未标明记录日期和时间减1 分，缺记录者签名，每处减 0.5 分。2. 日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减 1 分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2 分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1 分。3. 麻醉记录单无麻醉医师签名减1 分。4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减12 分病程

4、记录25 分1. 病程记录应重点突岀，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3 分。2. 重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减23 分，病理报告结果无记录减 2 分。危重病人随时纪录，病重至少每天1 次。3. 未记录合并症及相应处理措施减35 分。4. 会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减12 分。5. 不能客观反映三级医师查房制度减58 分。缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减 23 分。（副主任医师以上每周查房 1 次，主治医师2 次，危重患者 24 小时、一般病 人 48 小时内应有查房）。6. 缺科主任或副主任医师以上

5、人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减 3 分。7. 术前小结内容不全减 12 分。缺致残性手术前请示报告减 5 分。28. 患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3 分。9. 手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减13 分。10. 危重患者无抢救记录减 5 分，诊疗操作当日无记录减 2 分，抢救纪录须在抢救结束 6 小时完成不 及时扣 3 分。11.1 周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5 分。12. 使用抗菌药物记录不规范扣1-4 分。13. 住院一月以上有阶段小结，缺扣2 分，书写不规范扣 1 分。14.

6、 住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2 分。医患沟通记录 5 分病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。医嘱 5 分1. 医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1 分，未注明时、分每次减 0.5 分。2. 医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5 分。3. 遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无岀院或危重、死亡医嘱等）每项减13 分。辅助检查 12 分1.不合理的 CT、MRk超声、生化等检查每项减13 分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减 13

7、分，由此而影响诊断治疗减 23 分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减 0.5 分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减 12分。3.各种辅助检查报告单书写不规范减2 分，粘贴不整齐或缺标记减0.5 分。院感表 3 分1.未填报（即空表）减 3 分，感染漏报减 3 分。2.未及时填表 1 处减 0.1 分。3.医院感染病历病原学（细菌）未检减1 分。知情同意1、包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、体内植入材料、贵重、自费药品使 用等。每缺少一项扣 4 分2、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相

8、关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。每缺少一项扣4 分3、 手术、麻醉等知情同意签字符合规范。无医师或患者签字扣25 分4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25 分。备注说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分 100 分，甲级病历90 分，乙级病历 75-89 分，丙级病历74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22 条，单项否决乙级 33 条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日