蛛网膜下腔出血概述课件

1、蛛网膜下腔出血概述天津市东丽医院神经外科蛛网膜下腔出血概述概 述 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH）：是指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 占脑卒中的6%8%。 动脉瘤：Matsuda回顾分析经CT、脑血管造影、手术和尸检证实的病例，结果发现50岁发病率最高。每日69时，1821时发生率最高。蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血概述SAH分类分类1.原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂

2、等血液穿破脑组织流入蛛外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。网膜下腔者。3.外伤性外伤性SAH蛛网膜下腔出血概述病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病凡能引起脑出血的病因也能引起本病 1.1.动脉瘤破裂动脉瘤破裂：占多数占多数76%,4076%,40岁以前占岁以前占86%86%，6060岁以上仅占岁以上仅占4%4%。女多于男。女多于男。 2.2.动静脉畸形动静脉畸形：占占SAHSAH的的6%6%9%9%。AVMAVM合合并动脉瘤者占并动脉瘤者占2.72.722.8%22.8%。 3.3.高血压动脉硬化症高血压动脉硬化症。 4.4.脑底异常血管网脑底异常血管网（moya-moyamoy

3、a-moya病）和病）和血血液病液病。蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血概述【发病机制发病机制】 脑动脉瘤好发脑动脉瘤好发于于动脉分叉部动脉分叉部，脑动脉分叉部内弹脑动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，血流冲击向外突出力层和肌层先天缺失，血流冲击向外突出动脉动脉瘤，多见脑底动脉环前部。瘤，多见脑底动脉环前部。 当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。

4、可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或凝血块。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或凝血块。蛛网膜下腔出血概述血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理蛛网膜下腔出血概述hunt-hess分级： hunt-hess分级：对动脉瘤性SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 级 无症状或轻微头痛 级 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 级 昏迷，中或重度偏瘫

5、，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态蛛网膜下腔出血概述Yasargil采用的分级量表： Yasargil采用的分级量表。0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。1a、SAH后无症状。1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功能缺损，如轻偏瘫，轻截瘫，失语，视野缺损等。2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有伸肌状态，瞳孔对光反射存在。5、昏迷，瞳孔对光反射

6、消失，对疼痛刺激无反应。蛛网膜下腔出血概述Fisher分型 A型：CT表现无出血，但有头痛症状，腰穿证实有出血； B型：CT表现出血仅在半球表面，沟裂或中脑前区； C型：CT出血表现在前后纵裂及外侧裂池； D型：出血局限在脚间池，鞍上池、环池、四叠体池、桥小脑脚池； E型：有B、C、D三种表现其中1种或2种，且三、四及侧脑室出血或颅内血肿厚1-2cm。蛛网膜下腔出血概述Fisher分级：Fisher根据SAH的严重程度及出血部位进行分级： 级：未发现血液 级：弥漫性蛛网膜池薄层（1mm) 级：脑实质血肿（ICH）和脑室出血（IVH）蛛网膜下腔出血概述临床表现1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多

7、见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 蛛网膜下腔出血概述 5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。蛛网膜下腔出血概述三大并发症（继发性脑损害） 1. 再出血：

8、再出血：12周内，714天为纤溶期，血块易脱落。病情反复，意识障碍加深。2.血管痉挛：血管痉挛：血液血细胞破坏释放多种血管收缩物质（5-HT、氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素）刺激血管痉挛超早期：数十分钟数十小时缓解，一过性意识障碍、轻度神经功能缺失。迟发痉挛：出血后415天，意识障碍、局限性神经功能缺损、精神障碍。3.脑积水：正常压力脑积水：脑积水：正常压力脑积水：痴呆、排尿障碍、步行障碍蛛网膜下腔出血概述 4.低钠血症 目前只有假说，认为SAH合并低钠血症是由中枢性排盐综合征所致，即过度利钠、利尿、低钠血症及负钠平衡。蛛网膜下腔出血概述辅助检查脑脊液脑脊液：最具特征性，是诊断蛛网下腔出

9、血的最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。血。CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。导致出血的基础疾病。蛛网膜下腔出血概述CT表现： 主要显示脑沟与脑池内密度增高，出血量大者则显示高密度脑池与脑裂铸型，除此之外，CT上还可显示下列合并症：（1）硬膜下血肿 （2）脑内血肿 （3）脑室出血 （4）脑积水

10、 （5）脑缺血与脑梗塞 （6）再出血 （7）脑疝蛛网膜下腔出血概述CT阳性率：12小时 90%第三天 80%第七天 50%第九天 20%第十天 0%蛛网膜下腔出血概述MR主要表现： 1急性期蛛网膜下腔出血（7天），CT显示急性蛛网膜下腔出血敏感而清晰，优于MR。 2亚急性期蛛网膜下腔出血（7天-1个月），MR在显示超过一周的蛛网膜下腔出血方面明显优于CT。出血数天后红细胞溶解，释放出游离稀释的MHB，在所有成像序列中均呈高信号。蛛网膜下腔出血概述 3慢慢性期蛛网膜下腔出血性期蛛网膜下腔出血（1个月），个月），慢性反复性蛛网膜下腔出血在软脑膜及硬慢性反复性蛛网膜下腔出血在软脑膜及硬膜下会出现永久

11、性含铁血黄素积聚，在高膜下会出现永久性含铁血黄素积聚，在高场强场强T2加权像上大脑、小脑、脑干、颈髓加权像上大脑、小脑、脑干、颈髓表面及脑室管膜面上呈清晰的低信号锒边。表面及脑室管膜面上呈清晰的低信号锒边。蛛网膜下腔出血概述三维CT血管造影（CTA）： 对动脉瘤的诊断灵敏度达97.3%，特异度达 100%，扫描时间短，对昏迷病人适用，不受金属异物影响尤于MRA，无创伤，风险较少尤于DSA，还可观察动脉痉挛，认为是检测Willis环动脉瘤的手段，可代替DSA。蛛网膜下腔出血概述诊断 1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度

12、影。蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血概述原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的SAH鉴别： 原发性脑出血，血液多局限于脑实质内或破入脑室，可以从CT上找出破入脑室的出口，偶见大血肿既破入脑室，又从脑表面破入蛛网膜下腔。而SAH的颅内血肿较表浅，并可见较迷漫的确蛛网膜下腔出血，有颅内血肿的SAH的发病率为4%35%，死亡率为36%50%，且易发生再次出血。蛛网膜下腔出血概述治疗1.绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均

13、可导致再出血。蛛网膜下腔出血概述2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。蛛网膜下腔出血概述4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。蛛网膜下腔出血概述5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤

14、溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。蛛网膜下腔出血概述7.CSF脑室外引流术 此法是抢救SAH急性脑积水的有效方法之一。使用后发现其有并发症发生，对其评价不一。 外引流可引起的并发症： 脑室系统感染； 诱发再出血； 大量引流CSF会增加脑血管痉挛或脑梗塞。蛛网膜下腔出血概述 行脑室分流术适应证的CT指标： 侧脑室额角圆钝； 脑室扩大； 颞角扩大； 脑沟缩小。 具备2项者即可行分流术。蛛网膜下腔出血概述行CSF外引流的临床指征： 当SAH后立即出现严重的头痛呕吐，意识障碍加重时，头颅CT显示脑室扩大，脱