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大型群众性活动安全许可申请表承办者活动名称申请时间活动基本情况沽功名称起止时间活动地点/路线场地而积/里程额定容量拟发售票数活动内容4 承办者情况名称安全责任人职务身份证件种类和号码联系电话联系人职务联系电话场所管理者情况名称主要负责人职务联系电话联系人职务联系电话现场临时设施建筑物搭建单位情况单位名称企业类型企业注册号主要负责人职务保安员情况保安公司名称主要负责人职务联系电话受雇保安员数量备注（承办者印章）年 月曰4 场 所 管 理 者见（场所管理者印章）年 月曰

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