《冠心病中医辨治求真》选案

1、冠心病中医辨治求真选案    例一：热郁胸膈转痰阻阳痹 胡某，女，51岁。2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。心电图：T波：、aVF、V5倒。脉沉滑数，舌可。证属：热郁胸膈。法宜：清透胸膈郁热。方宗：栀子豉汤合升降散主之。栀子12g       豆豉12g      枳实9g       僵蚕12g 蝉蜕5g        姜黄10g 

2、60;   连翘15g      丹参12g生蒲黄10g2003年9月30日诊：上方服7剂。烦热、胸憋未作，觉左胁下支结。脉转沉滞而滑。证属：痰郁气滞。法宜：豁痰行气通阳。方宗：瓜蒌薤白桂枝汤主之。瓜蒌12g        薤白12g      枳实9g       桂枝12g丹参18g2003年10月28日诊：上方加减，共服28剂。诸症消失。心电图大致正常。脉缓滑。上方加半夏，继予14剂，停药。

3、按 热郁胸膈，见心烦懊不得眠，胸中窒，心中结痛等症。其诊断要点在于脉沉而数，重者见沉而躁数。何以二诊转用瓜蒌薤白桂枝汤？因脉转沉滞而滑，沉滞乃气郁不舒之脉；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故诊为痰郁气滞，予瓜蒌薤白桂枝汤。用瓜薮薤白剂，是否必是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”之脉？余意不可胶柱。瓜蒌薤白剂之病机，当为痰阻阳郁于胸，有痰脉当滑，气机被阻而阳郁不伸，脉当沉。故见沉滑即此证之脉，又有胸痹之状，即可用瓜蒌薤白剂。若脉沉缓无力，当属里虚、胸阳不振而胸痹，治当用人参汤。所以，见胸痹之状，脉见沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜蒌薤白剂，痰重者用瓜蒌薤白半夏汤，气滞重者予瓜蒌薤白桂枝汤。 例十五：寒痹心脉

4、胡某，男，50岁，连云港市。2004年4月19日初诊：10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。心电图：T波广泛低平、V56倒。血压：170/105mmHg，脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。诊为寒痹心脉，主以小青龙汤，嘱停西药。处方：    麻黄4g              桂枝9g                 细辛4g 

5、                干姜4g    半夏9g           白芍10g              五味子4g             茯苓15g    炮附子12g

6、0;    红参12g             炙甘草6g该方加减，共服药110剂，至8月9日来诊，症状消失。心电图正常，血压130/80mmHg。10月4日又来诊一次，一直无何不适，劳作如常人。心电图正常，血压稳定于120/80mmHg。按  为何诊为寒痹心脉？因脉沉而拘紧。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡血脉，脉可沉，然必沉而有力。阳虚者，无力鼓荡血脉，脉亦可沉，然必沉而无力。该人脉沉而有力，当属实证，且沉而拘紧，乃寒主收引凝泣，致拘紧，故断为寒

7、痹心脉。若脉沉实如弹石，毫无和缓之象者，却非实脉，乃肾之真脏脉，为无胃气也，乃大虚之脉，此亦至虚有盛候。何以知有内饮？因有短气，惊悸，此乃阴盛水液停蓄而为饮，或素有饮邪，外寒引动内饮。何以断为病位在心？此依据脏腑、经络辨证。因胸痛闷且怵惕惊恐，乃神志之症，心主神、主血脉，故断为病位在心。小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气。”若寒邪束表，麻桂自可解散表邪，但须“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”桂枝汤将息法，是温覆、啜热粥，以助药力。其最佳药效标准是“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”太阳中风本有自汗，服桂枝汤复求其汗，二汗有何不同？太阳中风之汗乃邪汗，是因风伤卫，营弱卫强

8、，腠理不固而自汗。而桂枝汤所求者乃正汗，正汗标准有四：微微汗出，遍身皆见，持续不断，随汗出而身凉脉缓。邪汗恰与此相对。正汗的出现，必须阳敷阴布，此即“阳加于阴谓之汗。”据此汗，则可推知阴阳已然调和，臻于和平，此即测汗法。欲以小青龙解其表寒，化其内饮，亦必见此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。服法，亦宜遵桂枝汤法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”若按惯常服法，一日一剂，早晚分服，则难达此正汗。若无表证，小青龙汤尚可用否？俗皆以麻桂等为辛温解表发汗之品，谓之解表剂，似无表本不当用

9、。然寒凝于里，虽无表证，麻桂照用。因麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之，故本例虽无表证，亦用之。经云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦乃原气之别使，主通行元气。腠为元真通行之处，理乃脏腑肌肉之纹理。肾之阳气，通过三焦、腠理，充斥周身，上下内外，阳气无处不在，犹天运朗朗，邪无可遁，何病之有，此即“天运当以日光明。”若阳虚而阴凝者，麻桂可用否？阳气者，卫外而为固。当阳虚时，虚阳易动，本不当再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛热回阳。阳虚者，回阳固当，然阴寒凝泣，又应以麻桂以助之，解阴凝，发越阳气。此犹“黄芪得防风，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之

10、麻黄附子细辛汤，深寓此意。麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”此方阳虚外寒者用之，阳虚寒袭经络而痹痛者用之，或阳虚寒邪直中少阴者亦用之。以附子温阳，细辛散寒，启肾阳，且引领麻黄入肾，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。细辛辛烈走窜，麻黄辛温发散，已然少阴阳虚，麻辛宁不惧乎？仲景非但不忌，且屡用之，意在鼓荡阳气之升达，恰可助附子之辛热回阳。若阳虚，脉虚浮涌动者，乃虚阳浮越之象，此时不可再用麻桂细辛，反宜附子伍以山茱萸，防阳暴越，脉暴起，成阴阳离决，格阳、戴阳。若阴虚者，麻桂本禁用，但阴虚兼有寒凝者，在补阴剂中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不伤阴，如阳和汤之麻黄配熟地、鹿角胶。血压高时，麻

11、桂剂用否？俗谓麻黄升压，视为禁忌。当脉沉而拘滞，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂剂发其汗，寒去脉可起，血压反可降下来。此例就是血压高，在停用降压药后，血压反恢复至正常且稳定。麻黄可提高心率，故心率快时，麻黄禁忌。当脉拘紧而数时，乃寒凝阳郁，不散寒，则郁热不得透发，此时麻桂仍可应用。因寒散热透，心率反可降下来。以脉象言，拘紧而数者，数脉从紧，麻桂不仅不忌，反而必用。由此可见，汗法应用甚广，不仅限于外感表实证。 例十六：阳虚血凝倪某，男，36岁，烟台。2004年8月9日初诊。北京安贞医院诊断，冠心病稳定型心纹痛级。高血压级。心脏搭桥二个，安支架三个，仍心绞痛频作，尚须再按四个支架，须分两批安放。ECF：T

12、波泛低倒。现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常憋醒。胃不适，便热。脉弦细，舌光绛而裂。阴虚血瘀，予养阴活血通络。    炙鳖甲30g             赤芍12g            丹参18g       桃红各12g    败龟板30g        生蒲黄12g 

13、;      生地15g       泽兰18g    生牡蛎30g        丹皮12g         白芍15g       元胡12g    水蛭10g          炙甘草7g2004年10月18日诊：上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右

14、侧撑结，脉弦按之减，两寸沉无力，舌光绛而裂。因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴，改方如下：      桂枝15g         茯苓15g       生蒲黄10g      炮附子15g      炙甘草8g          水蛭10g       红参12g&#

15、160;       丹参18g      炙百合15g    注：如无不适，炮附子每周递加3g，加至30g为止。2005年4月22日：附子已加至30g，共服约120剂，可平路走一千米，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦涩按之不足，舌光绛而裂。上方附子递加。2005年7月17日：上方附子已加至60g。上六楼后觉胸闷痛，休息2分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。脉弦减舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。心电图：（2005年7月15日）：T：aVF、V46低平，其他导联正常

16、。2006年4月10日：炮附子渐加至90g，服药约200剂，已可一步两蹬上六楼而不引发胸痛，有些头蒙，胃不和，快走时，胸部尚有不适。血压：130/105mmHg。       炮附子60g      红参12g       桃仁各12g     僵蚕12g       制川乌15g      生黄芪40g     水蛭

17、10g       蜈蚣15条       炙甘草9g       赤白芍各12g   地龙15g       全蝎12g       土元12g        元胡12g2006年8月电告，情况稳定，未再来诊。按  此乃冠心病重证，屡做介入疗法，均不满意，已失去生的希望，情绪消沉。中央四台采播后，

18、远道来诊。以大剂附子温阳活血通脉，经二年多坚持治疗，已明显改善，甚为感激。相较而言，西药扩冠，起效快，侧重治标；中药慢，然有治本之功。介入疗法虽可大大提高疗效，但无效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中药治疗冠心病，仍有巨大优势。附子回阳救逆，确是良药，是他药无法代替的。我使用附子有两个指征，一是脉按之力减，二是有寒象，至于其他症状及舌象，都依脉解。门诊估计，有70%的病人用附子，用量在590g之间，常用量在1540g之间，初次用量不超过30g，一般都是递加。强调先煎40分以上，曾有一例用量为8g，未先煎，出现恶心、舌麻、心律失常的中毒现象。历史上有些名医以擅用附子而闻名，但附子最佳用量究竟应多

19、大，尤其针对具体病人，最佳用量应多大，难于统一，很多是依据病情及医生用药经验来把握。本例舌光绛而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，但因脉沉无力，则视为阳虚之舌。阳虚血行凝泣，故舌色红暗显绛色；阳虚气化不利津液不布而舌光裂。所以长期大量用辛热的附子，舌象反渐有改善，裂纹渐浅，苔渐布，绛色渐淡，此即以脉解舌。望舌可洞观五脏六腑，而且舌诊较直观，一直被医家所重视，成为辨证的主要依据。我行医前20年，基本以舌为主。但临证既久，发现有些病人舌象无明显变化，据舌，说不出个子午卯酉，且有些阳虚证见舌红绛，有些热证见舌淡，舌证不符。后来，渐趋向以脉为重，且以脉解舌，形成以脉诊为重心的辨证论治。 例八十五：气虚痰蕴化风

20、李某，男，53岁。1993年2月19日初诊：诊为冠心病、高血压。高血压已10年，每日服尼群地平，维持在135/100mmHg。冠心病，心电图：完全右束支传导阻滞，广泛ST-T改变。头晕胀大，胸痛胸闷、心悸，常阵发呼吸困难。寐不实，醒时眼冒黑星。脉沉濡滑寸弦，舌淡暗苔白。证属：气虚痰蕴化风。法宜：益气化痰熄风。生黄芪30g          蜈蚣20条       全蝎10g      僵蚕12g天麻15g      

21、       钩藤15g       水蛭8g       怀牛膝20g赤芍12g             桃仁各12g      乳香10g      郁金9g      夏枯草30g           &

22、#160;生龙牡各30g          珍珠母30g嘱停服西药。1993年3月23日，上方共服23剂，1剂药分2日服。心电图已恢复正常，右束支完全传导阻滞如故。血压维持在150/100mmHg。开始服头二剂药，出现晕眩，约一小时后自行缓解。以后再服无此现象。头晕、胸闷痛、憋气、手麻，均已明显减轻。胸尚偶有短暂疼痛。脉沉濡滑，寸已不弦，舌淡红少苔。上方增生黄芪至120g，增蜈蚣至60条，加知母9g。1993年4月13日，上方共服10剂，心电图各导联ST-T波正常，左束支完全传导阻滞未复。血压138/98mmHg。夜寐易醒，醒时瞬间眼冒黑星，