放射诊疗许可申请表示范

1、放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非 法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有V。“主要参数”是指 X射线机的电流（mA ）和 加速器线束能量等主要性能参数。五、射线装置的者，应当选择与申请内容相符的方框中打电压（kV）、六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出

2、。中填写年八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素 最大使用量。医疗机构名称负责人邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数放射治疗口申请许可项目立体定向（X刀）治疗 立体定向（丫刀）治疗 医用加速器治疗质子治疗中子治疗口钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断丫骨密度测量籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目 介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断其

3、它X射线影像诊断申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中 所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位 愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字:年 月曰装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级口 （）乙级口 （）丙级口 （）寸型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所型放射性同位素编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日 期放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目 放射治疗；核医

4、学;介入放射学；X射线影像诊断医疗机构（申请日期:川南宁市南湖医院中华人民共和国卫生部制填写说明、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非 法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有V 。“主要参数”是指 X射线机的电流（mA ）和 加速器线束能量等主要性能参数。五、射线装置的者，应当选择与申请内容相符的方框中打电压（kV）、六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照

5、有 关标准计算得出。中填写年八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素 最大使用量。医疗机构名称南宁市南湖医院负责人刘湖南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许放射治疗立体定向（X刀）治疗钴-60机治疗可项目立体定向（丫刀）治疗后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗质子治疗敷贴治疗中子治疗口其他放射治疗项目重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断丫骨密度测量 籽粒插植治疗SP ECT影像诊断放射性药物治疗丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目 介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像

6、诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断、请单位（盖章）2007年4月10日法定代表人签字：（法人亲笔签名）申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位律责任，承担由此造成的一切后果。2007年4月10日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号 1 一主要参数所在场所放射治疗模拟定位机HMD-I中国核动力研究设计 院05830KW 300mA 125KV放疗科医用电子直线加速器KB1800北京咼能大恒加速器 技术有限公司C0048MX,6 9、1

7、2、16、18MeV放疗科口腔X射线机IRIX 70法国爱德公司1343570KV 8mA口腔科数字减影血管造影X 线机In tegris CV12荷兰飞利浦公司90221400(18493019)125KV 800mA放射科X线电子计算机断层 扫描装置(单层螺旋CTSOMATON EMOTIC)N德国西门子公司01647S04130KV 240mA放射科移动式X射线机P OLYMOBILH (SR100/20)德国西门子公司20891015 (IP 4564100 XO381,S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遥控X射线透视机DHXS02上海天仁医疗设备有 限公司200-17

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