静脉溶栓管理

1、.脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）：_一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中； 发病时间 2h，准备多模 MR/CT检查单7. 预约心电图* 患者是否有外院 CT：是 否 * 预约首次头颅影像为：CT 平扫 mCT mMR* 急诊预约影像及化验检查时间：_三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征* 既往颅内出血病史；* 动脉瘤或动脉 / 静脉畸形史；* 中枢神经系统病变史或创伤史；* 细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术

2、；* 出血倾向的肿瘤；* 严重肾功能不全（时间窗2h 者）；* 最近 3 月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；* 最近 10 天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；* 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；* 心脏起搏器（时间窗 2h 者）。五、到达影像科时间：_（在 CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对2h 者，注意明确是否有 MR禁忌征，若有，需做mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是时间： _否原因：CT 示脑出血 CT 示蛛网膜下腔出血其他七、影像检查完成时间.NECT_mCT mMR

3、_八、实验室检查结果获得时间：_血糖 _mmol/L白细胞 _ 109/L血小板 _109/LINR_PT_sAPTT_sFbg_g/L? 急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：_二、患者NIHSS评分（影像检查后）：_三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗静脉溶栓，溶栓给药时间：_介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）_：否 ， 原因： _（多条原因者，按重要程度排序）l 静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1.rt-PA 使用剂量为 0.9mg/kg ，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10在注射器内混

4、匀， 1 分钟内团注。将剩余的 90混匀后静点，持续 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2. 监测生命体征、神经功能变化：* 测血压 q15min 2h，其后 q60min22h；维持血压低于 185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压 q15min 2h，避免血压过低；* 测脉搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h12h；* 神经功能评分 q1h6h，其后 q3h18h；* 24h 后每天神经系统检查。3. rt-PA 输注结束后严格卧床 24h。4. rt-PA 输注结束 24h 后重复 CT/MR检查。5. 用药后 45 分钟时检查舌和唇

5、，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病 03h 静脉溶栓标准适应症 发病 3 小时内的急性缺血性卒中患者。禁忌症 1. 年龄症状体征.* 年龄小于 18 岁或大于 80 岁；* 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；* 经临床（ NIHSS25）和 / 或影像学检查评定为严重脑卒中；* 脑卒中发作时伴随癫痫发作；* 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压185mmHg或舒张压 110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；* 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2.

6、既往史* 已知有颅内出血史或疑有颅内出血；* 有脑卒中史并伴有糖尿病；* 近 3 个月内有脑卒中发作；* 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；* 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；* 口服抗凝血药，如华法林；* 最近（ 10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；* 最近 3 个月有： 胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/ 静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3. 辅助检查*CT 扫描

7、显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；* 已知有颅内出血史或疑有颅内出血；* 血小板计数低于 100109/L ；*48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；* 血糖低于2.8mmol/L 或高于 22.2mmol/L 。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（ kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h 内不能使用静脉肝素和抗血小板药物， 24h 后重复 CT/MRI 没有发现出血， 可以开始使用低分子肝素和 / 或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、 并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后 24h 内，如发现神经症

8、状加重， 考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止 rt-PA 输注，并* 复查头部 CT;.* 复查血常规、 PT、 PTT 及纤维蛋白原 ;* 可输 4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1 单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;* 请神经外科（或其他外科）会诊。2. 血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU ，每日两次， 7-10 天。如血小板记数 16 分的患者很有可能死亡， 而 8(144)1发病到治疗时间90 分钟090 分钟1入院 NIHSS评分0-405-9110-152 153? 溶栓预后不良 -DRAGON评分DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后不同分值的三个月预后.绿柱：良好结局（mRS 0-2）；黑柱：不良结局（mRS 5-6）。注释：1. 该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量，通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后，来帮助医生判断是否行溶栓治疗。2. 分值范围为 010，分值越高，预后越差。3.7 分为一个界值，出现良好结局的可能性在0-2 分和 3 分患者分别为极高（90%左右）、高（ 70%以上）； 7 分以上几乎无一例预后良好。参考文献：