青少年烟草流行调查问卷

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use蒇青少年烟草流行调查问卷螁口监测点编码 学校编码 年级 个人编码肀省（区、市） 蚆县（市、区） 芇学校名称： 螃所在年级： 蒂所在班级： 芀调查员签名 袄质控员签名 螄调查日期 薁质控日期 蝿你好！国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式， 你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要， 问题的答案没有对错之分， 我们只使用汇总 信息， 不会使用你个人的信息。

2、调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查， 请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。 感谢你的配合和 支持！蒄填写说明：蚁. 不必在问卷上写自己的名字。虿 . 答案与成绩无关，同学间不必商量。腿. 回答问题前请认真阅读每个问题。膅. 请根据自己的真实情况回答。螃. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。肁. 每个问题只能选择一个答案，请将你答案的数字填写在题号前的括号内。薈首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。羅（ ） 1你多大了，请回答周岁？螄 11 岁及以下膀 12 岁肇 13 岁蚅 14 岁薂 15 岁薂 16 岁蒇 17 岁及以上蒆（

3、 ） 2. 你的性别 男 女蚃（ ） 3. 你所在的年级蚀 初中一年级 初中二年级 初中三年级膀（ ） 4. 平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？膆 我通常没有钱蚄 少于或等于 10 元蝿1120元 薀2130元羆3140元 蒂4150元膁 超过 50 元罿下面的问题是关于你使用烟草的情况。蚇（） 5. 你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？薃是否芀（） 6. 你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？蒈我从未尝试过吸烟蒇7 岁或以下薄8 岁或 9 岁蚂10岁或 11 岁袈12 岁或 13 岁膈14岁或 15岁莂16 岁或以上螀（） 7. 在过去 30 天内，你有几天吸

4、过卷烟？芇0天蚄1-2 天蒃3-5 天衿6-9 天蚆10-19 天莄20-29 天薅 30 天芁（ ）8. 请回忆一下在过去的 30 天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？莀 在过去 30 天里我没有吸过卷烟膅 每天少于 1 支莂 每天 1 支荿 每天 2-5 支衿 每天 6-10 支袅 每天 11-20 支莃 每天吸超过 20 支螂（ ） 9. 你是否尝试过除了卷烟以外的其他烟草产品（水烟、雪茄、烟斗等）？艿 是 否薅（ ） 10. 在过去 30 天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗 等）？蒅 是 否袀（ ） 11. 你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案）蚈 我

5、不吸烟莆 在家节 在网吧膃 在学校肇 在朋友家肆 在社交活动时芃 在餐馆芁 在其他场所 薇（ ） 12. 你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟？袇 我不吸烟莅 不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟葿 是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 芀 是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 薇（ ） 13. 你吸烟后多久会开始强烈渴望再次吸烟，那种感觉让你很难置之不理？ 膂 我从不吸烟螂 我吸完烟后从未有强烈的渴望再次吸烟虿 60 分钟内莇 1-2 小时膄 2-4 小时或者更长时间袀

6、 4 小时以上，但小于 24 小时聿 1-3 天螄 4 天或者更长时间芅（ ） 14. 你是否曾经尝试过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？节 是 否蒈（ ）15. 在过去 30 天内，你是否使用过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？ 薄 是 否肂下面的问题是询问你对于戒烟的感觉。莁（ ） 16. 你想现在戒烟吗？ 羇 我从不吸烟芄 我现在不吸烟葿否莇（）17. 在过去 12 个月内，你是否尝试过戒烟？肅我从不吸烟膅我过去 12 个月内没有吸过烟袂是螆否螅（） 18. 你是否认为自己如果想戒烟就可以戒掉？羂我从不吸烟羀我现在不吸烟蒀是薆否肄（） 19. 你是否接受过帮助你戒烟的帮助

7、或建议（只能选择一个答案）莂我从不吸烟衿是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员芆是的，来自于朋友袁是的，来自于家人蒁是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人莈没有羆下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况袃（ ）20. 在过去 7 天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？蕿 0 天螈 1-2 天螇3-4 天羄5-6 天羁7天膇（ ）21. 在过去 7 天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体 育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等） ，有几天有人在那里吸烟？蒇0天螁1-2 天肀3-4 天蚆5-6 天芇7天螃（ ）22. 在过去 7 天内，当你在任何室外

8、的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入 口、公园等） ，有几天有人在那里吸烟？蒂0天芀1-2 天螄3-4 天袄5-6 天薁7天蝿（ ） 23. 在过去 7 天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车） ，有 几天有人在那里吸烟？蒄在过去 7 天内，我没有乘坐过公共交通工具蚁我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟虿1-2 天腿 3-4 天膅 5-6 天 螃 7 天肁（ ）24. 在过去 30 天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？薈 是 否羅（ ） 25. 你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？螄 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会膀（ ） 26. 你是否赞同在封

9、闭的公共场所内禁止吸烟（如教学楼、 会场、商店、 餐馆、 商场、电影院等）？肇 是 否蚅（ ）27. 你是否赞同在任何室外的公共场所禁止吸烟 （如操场、 人行道、 车站、 大楼入口、 公园等）？薂 是 否薂下面的问题有关你如何获得卷烟蒇（ ） 28. 在过去 30 天内，你最后一次吸卷烟时是如何获得这些卷烟的？（只能选择一个 答案）蒆 在过去 30 天内，我没有吸过卷烟蚃 我在一个小商店或商场买的蚀 我从街边流动摊贩那儿买的膀 我从售货亭买的膆 我从自动售货机买的蚄 别人给的蝿 其他途径获得的羆 在过去 30 天内，我没有买过卷烟蒂 是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟膁 否，没有人因为我的年

10、龄而拒绝卖给我卷烟罿（ ）30. 在过去 30 天内，你最后一次购买卷烟是以怎样的形式购买的？蚇 在过去 30 天内，我没有买过卷烟薃 我是按盒买的芀 我是按支买的蒈 我是按条买的蒇 我买了烟丝自己卷的薄（ ） 31. 平均而言，你认为 20 支一包的卷烟的市场价格是多少钱？蚂 不到 3 元袈35元膈610元莂 11 20 元螀 21 元及以上芇 不知道蚄（ ） 32. 你能在学校附近买到卷烟吗？蒃 是 否 不知道衿下面的问题是询问你控烟的知识（可能包括卷烟，其他有烟烟草和无烟烟草）蚆（ ） 33. 在过去 30 天内，你是否在电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂 志或电影上，听到或

11、看到过控烟的信息？莄 是 否场合看到或听到过控烟的信息？芁 在过去 30 天内，我没有去过体育赛事、集会、音乐会或者社区活动、社交聚会。莀 是膅 否莂（ ） 35.在过去 30 天内，你是否看到过卷烟包装上的健康警语？荿 是，但我没思考这些健康警语衿 是，这些健康警语让我考虑不要开始吸烟或者戒烟袅 否莃（ ） 36.在过去 30 天内，你们在课堂上是否教过烟草使用的危害？螂 是 否 不知道艿下面的问题是询问你关于烟草广告、促销的知识（可能包括卷烟、其他有烟烟草和无烟烟 草）。薅（ ） 37.在过去 30 天内，你是否在电视、录像 /视频或者电影中看到有人吸烟？蒅 在 过去 30 天内，我没有看

12、过电视、录像 / 视频或者电影。袀 是蚈 否莆（ ） 38.在过去 30 天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广告或者促销（如商店、 商场、售货亭等）？节 在过去 30 天内，我没有去过任何烟草零售点 膃 是肇 否肆（ ）39.你是否会使用或者穿着印有烟草公司或者烟草产品名称/ 图片的物品， 如，打火机、T恤衫，帽子，或者太阳镜？芃 会 可能会 不会芁（ ）40.你是否拥有印着烟草产品品牌的物品（如，T 恤衫、笔、背包）？薇 是 否袇（ ） 41.是否曾经有为烟草公司工作的人给过你免费的烟草产品？莅 是 否葿（ ） 42. 在过去 30 天内，你是否在电视上播出的体育赛事或者其他节目中看到

13、过烟草产 品的品牌名称？芀 在过去 30 天内，我没看过电视薇 是膂 否螂（ ）43. 在过去 30 天内，你是否在户外广告牌上看到过烟草产品的广告？虿 在过去 30 天内，我没看到过户外广告牌莇 是膄 否袀（ ）44. 在过去 30 天内，你是否在报纸或杂志上看到过烟草产品的广告？聿 在过去 30 天内，我没看过报纸和杂志螄 是芅 否节（ ） 45. 在过去 30 天内，你是否在体育赛事、展会、音乐会或者社区活动上看到过烟草 产品的广告或促销？蒈 在过去 30 天内， 我没参加过任何体育赛事、展会、音乐会或者社区活动薄 是肂 否羇 在过去 30 天内，我没用过互联网 芄 是膄 否葿（ ）47

14、. 在过去 30 天内，你是否在互联网上看到过能促使人吸烟或者让吸烟看起来有趣/很酷的视频？莇 在过去 30 天内，我没用过互联网肅 是膅 否袂（ ）48. 回忆一下过去 30 天内你看到过的任何烟草产品广告。你最喜欢的烟草产品广告是什么品牌的？螆 在过去 30 天内，我没有看到过烟草广告螅 我没有最喜欢的烟草广告羂 我最喜欢的烟草广告的卷烟品牌是（只能写一个）羀下面的问题是询问你对烟草使用的的态度和认识。蒀（ ） 49. 你的父母吸烟吗？薆 两个都不吸肄 两个都吸莂 只有父亲吸衿 只有母亲吸芆 不知道袁（ ） 50. 你的好朋友中是否有人吸烟？蒁 没人吸莈 有一些吸羆 大多数吸 袃 全部吸蕿

15、（ ） 51. 你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反？螈 更有吸引力螇 减少吸引力羄 与不吸烟者相比没差别羁（ ） 52. 在过去 12 个月内，是否有人在课堂上教过你们关于烟草使用的后果，如吸烟会 导致牙齿发黄、皮肤皱纹或者味道难闻？膇 是蒇 否 不知道螁（ ） 53. 在校期间，你一般多久会看到老师在学校建筑内吸烟？肀 几乎每天 有时 从未见过 不知道蚆（ ） 54. 在校期间，你一般多久会看到老师在校园内的室外区域吸烟？芇 几乎每天 有时 从未见过 不知道螃（ ） 55.如果你的好朋友给你烟，你会使用它吗？蒂 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会芀（ ） 56.在未来的 12 个月内

16、，你认为自己会使用某种烟草产品吗？螄 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会袄（ ） 57.一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗？薁 肯定不难 可能不难 可能难 肯定难蝿（ ） 58.在庆祝、派对或其他社交聚会的场合，你认为吸烟会让人感到更舒服，还是更不 舒服？蒄 更舒服蚁 更不舒服虿吸不吸烟没有差别腿（） 59.你同意还是不同意下面的说法： “我认为我可能会喜欢吸卷烟” 。膅我现在吸卷烟螃非常同意肁同意薈反对羅非常反对螄下面的问题是有关电子烟。膀电子烟，外形与卷烟相似，是一种由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置。由电子烟产生的雾气通常含有尼古丁。肇（） 60. 你以前听说过电子烟吗？蚅是否薂（）61. 在过去 30 天内，你有几天使用过电子烟？薂0 天蒇1 - 2 天蒆3 - 5 天蚃6 - 9 天蚀10 - 19 天膀20 - 29 天膆30 天蚄（） 62. 你有生以来一共使用过多少支电子烟（烟弹数量）？薀 少于 1羆 1 - 2蒂 3 - 10膁 11 - 20 21 - 50 超过 50 感谢你参加本次调查！仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlich