论多节段腰椎管狭窄症外科手术治疗的功能评价

1、论多节段腰椎管狭窄症外科手术治疗的功能评价    各类文案策划与写作、职称论文发表指导：QQ：1137203592    电话#160;【摘要】  本文通过对56例多节段腰椎管狭窄症患者的回顾性研究，探讨多节段腰椎管狭窄的发病特征、手术治疗方法及术后疗效评价。方法19982002年,56例多节段腰椎管狭窄病人,术前常规行临床神经功能检查，影像学检查包括标准的腰椎正侧位、左右斜位及前屈、后伸动力位X线片、腰椎CT及MRI检查。手术前后应用Beaujon功能评分法，Oswestry disabili

2、ty index(ODI)及visual analog scale (VAS)进行主客观评估。手术方法采用受累节段广泛椎板减压，椎弓根钉系统固定，后外侧植骨融合术式。结果经过平均2.2年的随访, 病人在临床上Beaujon 评分有提高 (P<0.05),ODI 和VAS评分有显著性差异。结论广泛椎板减压，椎弓根钉系统固定，后外侧植骨融合术是治疗多节段腰椎管狭窄的有效手段，只要准确地选取减压脊柱节段，该术式可以得到良好和持久的临床结果。 【关键词】  多节段 腰椎管狭窄症 外科治疗    Abstract: ObjectiveTo evaluate

3、the clinical and radiological findings in 56 patients with multilevel lumbar spinal stenosis in pre- and post- surgical treatment. MethodFrom 1998 and 2002, 56 patients suffering from multilevel lumbar spinal stenosis were included in a retrospective clinical study. Plain radiographs, MRI and/or CT

4、myelograms were obtained preoperatively. The patients were assessed clinically with Oswestry disability index (ODI),visual analog scale (VAS) and the Beaujon functional score. Surgical procedure included wide posterior decompression and fusion using a transpedicular instrumentation system and bone g

5、rafts. ResultAfter a mean follow-up of 2.2 (22.6) years, the patients clinical improvement by ODI,VAS was statistically significant and the Beaujon score was significantly improved (P<0.05). ConclusionThis technique gives good and long lasting clinical effectiveness when the candidate patients ar

6、e  carefully selected and the spinal levels to be decompressed are accurately determined.    Key words：multilevel;  lumbar spinal stenosis;  surgical treatment;  functional evaluation    本院自19982002年共治疗多节段退变性椎管狭窄（2个以上脊柱节段）患者56例,均采用受累节段的广泛椎板减压，椎弓根钉系统固

7、定，后外侧植骨融合术治疗。手术前后应用Beaujon功能评分法，Oswestry disability index (ODI)及Visual analog scale (VAS)进行主客观评估。现将功能评价结果总结如下。    1  资料与方法    1.1  一般资料    本组56例患者，男22例，女34例；平均62岁（4278岁）， 均患有多节段腰椎管狭窄症。治疗方法为受累节段的广泛椎板减压，椎弓根钉系统固定，后外侧植骨融合术。其中腰椎间盘突出合并多节段椎管狭窄17例 ,骨质增生

8、性多节段椎管狭窄16例,多节段失稳性椎管狭窄12例,脊柱侧凸合并多节段椎管狭窄9例,多节段发育性椎管狭窄2例。    1.2  主要临床症状、体征    患者均有不同程度的下腰痛，双下肢酸胀、麻木及疼痛感。病史持续时间从3个月到5年不等，平均病史21个月。疼痛导致无法站立及不能行走者24例，其余32例患者疼痛程度均尚能忍受，可短时间站立或行走。左下肢疼痛14例，右下肢疼痛18例，双下肢疼痛24例。本组患者均有典型的神经性间歇性跛行，行走距离为100800 m。小便困难6例。直腿抬高试验及加强试验阳性21例，8例患者足下垂，母

9、趾背伸肌力为0级，其余患者母趾背伸肌力均在IIV级之间。小腿及足背皮肤痛觉减弱47例，下肢及臀部肌肉萎缩18例，鞍区感觉障碍16例，所有病例均有不同程度的膝反射及（或）跟腱反射减弱。合并症包括糖尿病15例，心血管疾病（冠心病、心肌缺血）12例，脑血管性疾病（脑部腔隙梗塞，脑萎缩）6例，呼吸系统疾病（哮喘、肺心病、矽肺）8例。    1.3  影像学检查    患者术前均常规行腰椎正、侧位，左、右斜位及前屈、后伸动力位X线片检查。所有患者均可见中至重度的腰椎退行性变，椎体骨质增生，骨赘形成，小关节肥大、内聚，严重者可见椎间隙变

10、窄，骨桥形成，椎体终板硬化。9例合并腰椎退行性侧凸。患者均有不同程度的骨质疏松。12例患者前屈、后伸动力位X线片可见腰椎退变性失稳（在前屈、后伸动力位X线片上水平移位 4 mm 或成角移位 10°） 1。    患者均行L1S1水平CT扫描，其中L1、2、L2、3、L3、4、L4、5、L5S1 6例，L2、3、L3、4、L4、5、L5S1 12例，L2、3、L3、4、 L4、5 16例，L3、4、L4、5、L5S1 22例。所累及的病变范围均显示多节段腰椎退行性椎管狭窄，同时伴有不同程度的单侧或双侧的侧隐窝狭窄，椎间盘广泛退变，神经根被挤压、湮没，椎管及

11、硬膜囊形状呈三叶草状或“T”型，椎板增厚，小关节肥大内聚，上下小关节间隙变窄，黄韧带肥厚、甚至在与侧隐窝附着部出现钙化或骨化。    患者均行腰椎水平MRI扫描。受累节段矢状位显示硬膜囊呈蜂腰状或串珠样受压，轴位像显示硬膜囊形状呈三叶草状或“T”型，黄韧带肥厚，神经根管狭窄，神经根因受压而明显变细，甚至被湮没。    1.4  疗效评定方法    术前及术后对每个病人应用Oswestry disability index(ODI)和Visual analog scale (010) (VAS)2

12、进行评价。同时应用Beaujon功能评分表进行功能评价，该评价表特别适合于脊柱疾患的功能评价(表1)。 表1  Beaujon功能评分项目分    1.5  外科术式    术前根据临床症状、体征、平片、CT及MRI确定减压节段及植骨融合范围。手术方法采用受累节段广泛椎板减压，椎弓根钉系统内固定，后外侧植骨融合术式。患者全麻后俯卧位，腰背部后正中纵切口，暴露椎板，充分显露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部，椎板切除作广泛的减压，小关节内侧1/3切除，同时行侧隐窝潜行减压，神经根管扩大，以松解神经根，松解的

13、神经根以可以活动11.5 cm为准。术前考虑有突出间盘组织的患者，要行间盘切除，相应融合节段椎弓根螺钉系统固定。在暴露的关节突关节上和减压椎体的横突间放置自体骨融合。术中常规使用抗生素及甲强龙以预防感染和降低马尾神经的应激反应。手术完毕前，伤口内放置引流管，术后2448 h拔除。术后应用抗生素35 d，术后3 d直腿抬高、足背伸及股四头肌等长收缩功能锻炼，46周腰围保护下下地活动，23个月恢复日常活动。平均手术时间是4.2(3.0 6.2) h。术中出血量400800 ml，平均550 ml。（图14）    1.6  随访  

14、60; 所有病人应用ODI、VAS数值和Beaujon 功能评分。在最后随访时病人对功能方面的结果满意度进行评价。术后随访放射学资料包括正侧位和过伸过屈功能位X线片，目的在于评价固定节段的稳定性，融合情况和融合部位临近节段的状况。平均随访时间2.2(22.6年)年。 1.7  统计学处理方法    应用单因素方差分析，结合Tukey 检验。Beaujon功能评分增加用配对Student t-test。数据使用统计学软件SPSS 12.0分析。 P<0.05认为有显著性差异。    2  结果 

15、60;  随访结果平均Beaujon 功能评分增加（7.27±2.56）分。56例患者的Beaujon功能评分为手术前11.8(10.912.7)分，至终末随访时17.7(15.519.6)分。Beaujon 功能评分增加数从11.5(10.612.3)分到17.9(16.818.7)分。应用配对Student test结果整体增加有显著性(P<0.05)。56例患者术前平均ODI为63%。术后6个月减少16% (P< 0.05)，术后1年的数值是18% (P< 0.05) ，术后1.5年随访数值是16%, 术后2年的随访结果为17%,与术前ODI数值相比

16、较均具有统计学意义 (P< 0.05)(表2)。平均的术前疼痛程度评分 (VAS)为 7.8分。在术后半年减少到2.8分，术后1年减少到2.4分，术后1年半减少到2.6分，术后2年减少到2.4分，术后随访的数值与术前的数值经统计学处理均具有显著性差异(P< 0.05)。  图1患者，男，65岁，术前CT扫描示L4、5间隙椎管狭窄,间盘组织突出压迫硬膜囊  图2术前MRI T2矢状位示广泛椎管狭窄,L4、5间盘组织突出,L5S1间盘后缘HIZ  图3术后12个月X线正位片  图4术后12个月X线侧位片    术中5

17、例患者在减压过程中出现硬膜囊破裂，用5-0无创缝线直接缝合修补，未出现脑脊液漏及逆行感染。有5例表面伤口皮肤及浅层组织葡萄球菌感染，应用伤口换药及静脉应用敏感抗生素治疗，伤口延期愈合。1例患者伤口深部感染，2次手术行伤口清创及置管生理盐水冲洗，伤口延期愈合。    经过平均2.2年的随访，后外侧植骨融合良好，未出现不融合及假关节，融合部位临近节段也未出现退变现象，这可能与随访时间相对较短有关。 表2  ODI参数的结果术前术后3  讨论    脊柱是很重要的结构，具有很强的运动和承重能力。随着年龄的增加，脊柱的形态

18、和组成也在不断发生变化。椎体终板在椎间盘营养和负重方面有着双重作用，随着椎体终板变薄，骨密度丢失，椎体终板骨折的危险性大大增加。椎间盘在脊柱运动中起重要作用，椎间盘的退变，包括髓核的脱水，变性和纤维环的变硬，脊柱的负重传导机制也发生了改变。我们认为出现多节段腰椎管狭窄的原因是与老年人腰椎生物力学的特点密切相关的。首先，在整个腰椎退变过程中，以椎间盘退变为首，其退变后纤维环的应力水平明显减低，腰椎间盘承载能力大大下降，使得脊柱后部结构（小关节及韧带）的应力水平增加，可能使关节发生损伤。在反复的损伤与修复的过程中，使得关节囊，小关节的软骨面及黄韧带发生水肿、充血、增生、肥厚，进而出现钙化及骨化，表

19、现为腰椎管中的侧隐窝狭窄，神经根管狭窄，致使马尾神经及神经根受压。其次，在老年人腰椎间盘严重退变情况下（主要以L4、5及L5S1为主），椎体周边应力升高，从而加速椎体边缘骨重建，产生骨赘，使腰椎获得新的应力平衡。在此基础上，腰椎达到了其退变的稳定期，活动范围相对减少，应力逐渐上移至L2、3或L3、4水平，而且这种新的应力平衡状态也会造成椎管及侧隐窝，神经根管的狭窄。    老年性多节段腰椎管狭窄症患者病程漫长，症状较重，且往往合并有全身其他系统的并发症，故在治疗上有其自身的特殊性。作者总结多节段腰椎管狭窄症患者具有以下特征。（1）病史长，症状复杂，多呈长时间的间断

20、性腿痛，无明显诱因突然加重；（2）多间隙及中央型的突出较多见，椎管内情况复杂，多合并椎管狭窄及神经根管狭窄；（3）神经根受累重，常有广泛的肌力，感觉及括约肌的功能障碍；（4）患者已不再参加重体力劳动，治疗的目的在于提高生活质量及生活自理；（5）全身并发症多，多见于心血管、脑血管、呼吸系统、泌尿系统及糖尿病，术后出现并发症的可能性比较大。    腰椎管狭窄是椎管内两侧神经根管变小或椎间孔变窄。这种狭窄源于小关节和黄韧带的肥厚，突出的间盘组织，脊柱失稳或以上原因的任何几种原因的组合所致3,可在一个或更多的脊柱节段发生退变。腰椎狭窄症的外科治疗有两个目的：（1）切除对神

21、经结构造成机械性压迫的椎管和椎间孔退变组织；（2）纠正腰段脊柱矢状位和冠状位的畸形；（3）建立腰段脊柱稳定性，以免术后发生不稳定，或医源性的不稳定。外科手术治疗的方法是腰椎管减压或用或不用脊柱内固定器械融合。尽管许多学者关注这个问题，但仍缺少对外科手术疗效的随机研究结果。我们的研究针对多节段退变性椎管狭窄症（2或更多的脊柱节段）及与之并存的因素，如合并椎间盘突出，腰段脊柱失稳或退变性脊柱侧弯导致的节段性失稳等，利用主客观评价体系分析了患者术前及术后各项功能指标恢复结果。    目前许多研究已经对腰椎管狭窄症进行了具体的描述,但流行病学的研究仍较缺乏,治疗方法各异,

22、目前对于腰椎管狭窄的外科干预与日剧增,但其手术治疗效果仍有较大争议,手术治疗的效果在不同研究报告中差别甚大。随时间的延长,手术最初的治疗效果会逐渐下降,手术后并发症以及症状继续恶化也较多见。因为对腰椎管狭窄的外科预期治疗效果不明确,使对退变性腰椎管狭窄的病程及预后研究尤为重要4。近几年不断有学者报道应用有限手术方法治疗腰椎管狭窄症的手术方法及治疗结果分析57。同时也有报道此类患者手术治疗效果不满意，原因是病情复杂，由于长期采用保守治疗，椎管内粘连严重。多节段微创减压技术是选择性地减压，从而保留了脊柱后柱结构大部分的骨和韧带结构。其术式包括选择性地单一或多节段单侧或双侧的椎板开窗减压，多节段的部

23、分椎板切除减压和腰椎椎板成形术。然而，当采用局限性骨部分切除减压技术后，再生长的骨组织及瘢痕组织所致的椎管狭窄更常见，临床症状更明显。    多节段腰椎管狭窄伴有脊柱失稳症的病人，在减压的同时应用椎弓根钉内固定融合可提高的脊柱的融合率，但对手术效果没有影响。作者在本组患者术中广泛减压后行后路椎弓根钉棒固定方式。后路椎弓根钉棒系统的应用可以在后柱结构被广泛切除后起到支撑作用，还可以在矢状面和冠状面更好地纠正，以免侧弯的发生。最后，椎弓根钉系统可以达到在更少的脊柱节段骨融合而获得脊柱稳定性。    对于椎管狭窄伴有脊柱侧弯患者，估计术后将

24、出现: (1)广泛减压后导致脊柱侧弯累及的节段出现不稳定;(2)如不应用内固定器械，坚固融合的比率很低并且没有纠正矢状面和冠状面畸形的可能性。考虑到退变性脊柱侧弯，建议应用内固定器械以纠正矢状面和冠状面畸形脊柱变直8。在作者的研究中9例患者伴发脊柱侧弯 ,其中5人，在冠状面作畸形矫正，4人在冠状面和矢状面作畸形矫正。所有的病人在临床症状上有显著改善，坚固融合。    在典型的多节段腰椎管狭窄症中，有一些病例常常累及椎间盘组织，因间盘组织突出压迫椎管内的神经根而引起相应的症状。在这样的病例中后路减压的同时应行间盘摘除术。本组有17例患者伴有椎间盘突出,术前的放射学检

25、查示明显的间盘突出压迫神经结构，具有神经受累的临床表现。    通过利用主客观评价体系分析多节段腰椎管狭窄症患者术前及术后各项功能指标恢复结果,在多节段腰椎管狭窄和不稳定（退变性的脊柱侧弯和或退变性的脊柱失稳）的病人中，广泛的后路减压，同时应用脊柱内固定器械行后外侧植骨可得到理想和持久的临床和放射学结果。 【参考文献】  1 Garfin SR, Herkowitz HN, Mirkovic S. Spinal stenosisJ. Instr Course Lect, 2000, 49:361374.2 Zanoli G, Strmqvist

26、 B,Jnsson B. Visual analog scales for interpretation of back and leg pain intensity in patients operated for degenerative lumbar spine disordersJ. Spine, 2001,26:2375-2380.3 Ehud A, Susan P. Lumbar stenosis. A clinical reviewJ. Clin Orthop, 2001, 384:137-143.4 刘伟,贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展J.中国矫形外科杂志，2007,15:203-206.5 Guiot BH,Khoo LT