胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建声门下喉腔

1、    胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建声门下喉腔        内容提要用胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建喉癌切除后声门下喉腔1例。术后9个月复查缺损处出现骨化区,随访1年,呼吸发音良好,喉腔粘膜光滑,无狭窄,肿瘤无复发。对胸锁乳突肌锁骨膜瓣的适应证、手术方法及优点进行讨论。胸锁乳突肌锁骨膜瓣安全可靠,就近取材,血供良好,手术方法简便,可一期完成,并发症少,是重建声门下喉、气管腔的良好组织。关键词喉肿瘤;肌骨膜瓣;外科手术,耳鼻喉;声门下喉腔重建中分类号R 739.65STERNOCLEIDO

2、MASTOID MYOPERIOSTEAL FLAPFOR RECONSTRUCTION OF THE SUBGLOTTIC LARYNXZhang YanpingZhou Fengshu,et alDept.of Otorhinolaryngology of Chinese PLA 304 Hospital,100091Luan XinyongThe Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012AbstractReconstruction of the subglottis is usually required afte

3、r cricoid cartilage or tracheal tissue in case of laryngeal carcinoma,trauma,subglottic stenosis,or invasive thyroid carcinoma.One case with carcinoma of subglottic larynx(T4N0M0)was treated with reconstruction of the subglottic larynx using sternocleidomastoid myoperiosteal flap.Ossification occurr

4、ed in defective part 9 months later.Followed up for one year,phonation and respiration were good.There was no stenosis and local recurrence.The sternocleidomastoid myoperiosteal flap is a good material for reconstruction of subglottic defect because of its safety,simple and few complications.Key wor

5、dsLaryngeal neoplasms;Myoperisteal flap;Surgery,otorhinolaryngologic;Reconstruction of the subglottic larynx晚期喉癌、甲状腺癌、喉气管狭窄患者在治疗中为保留喉功能,防止再狭窄,常涉及环状软骨、气管缺损修复的问题,现临床上已有许多方法可供选择,但多数并发症多,失败率高。Tovi1和Friedman2先后将胸锁乳突肌锁骨膜瓣(sternocleidomastoid myoperiosteal flap,SMF)用于修复声门下缺损,结果证明骨膜瓣可发生骨化,最后形成稳定、密闭的管腔,使患者恢复

6、呼吸及发声功能,而且该方法并发症少,可一期完成,患者易接受。1996年我们用SMF修复1例声门下喉癌切除后的喉腔,效果良好,现报告如下,并就该手术的适应证、方法及特点进行讨论。1临床资料患者男,60岁,因声嘶4年于1996年8月收住院。检查见左侧声门下有新生物,表面不光滑。术中见肿瘤原发于左侧声门下,向上累及前联合,向下侵犯环甲膜及环状软骨弓,向前穿破环甲膜侵犯喉前组织。诊断为喉癌(声门下型T4N0M0),病理诊断为喉低分化鳞癌。手术沿安全边界切除肿瘤,范围包括左声室带、声带前联合、右声室带前2/3、部分甲状软骨、环甲膜及环状软骨弓。将带状肌筋膜翻入喉腔,与喉腔粘膜断缘对缝,修复喉腔创面,下拉

7、会厌,覆于新成形的喉腔上部,固定,扩大喉腔。沿原皮肤切口向下延长至右锁骨水平,分离暴露胸锁乳突肌锁骨头,逆时针剥离与之相连的骨膜,形成以胸锁乳突肌为蒂的肌骨膜瓣。分离胸锁乳突肌,向下扭转,将骨膜瓣边缘与环状软骨断缘缝合,使光滑面向腔内,修复环状软骨弓,关闭喉腔。2结果术后两周拔喉扩张模,30d拔气管套管,术后放疗。术后9个月复查见喉腔粘膜光滑,无狭窄,喉部CT检查示环状软骨原缺损处出现骨化区。随访1年,喉腔宽敞,管腔稳定,患者呼吸、发音良好,肿瘤无复发。3讨论声门下缺损的修复,特别是环状软骨缺损的修复,一直令耳鼻喉头颈外科医师感到棘手。Friedman3等的动物实验表明, 环状软骨前部的缺损可

8、导致明显的肉芽组织增生、瘢痕以及随之而来的气道狭窄,因此必须修补。多年来人们使用许多重建方法想达到修补缺损、保留喉功能的目的,如用人工合成材料、甲状软骨气管吻合、自体游离组织瓣、自体带蒂舌骨肌瓣等,但这些技术适用范围有限,而且常引起感染、肉芽形成、气道狭窄等并发症,修补成功率低4。为了解决这一问题,Tovi、Gitto、Friedman等在80年代提出使用SMF修复声门下缺损。这种肌骨膜瓣包含锁骨膜,可为声门下缺损提供密闭、无张力的修补,而且与肌肉相连,有稳定的血供,有益于骨膜成活。Friedman4的动物实验表明,骨膜在术后9个月骨化变成牢固的管壁,Tovi1证明,骨膜可以上皮化,从而为修复

9、声门下喉腔、保留喉功能提供了一种新的方法。3.1手术适应证喉癌、晚期甲状腺癌、喉外伤、喉气管狭窄、气管肿瘤等所致环状软骨及气管缺损均可采用SMF修补。3.2手术方法做低位气管切开,至少要比缺损最远端低23个气管环。若缺损范围大,无法做气管切开,改用Montgomery氏T型管代替普通气管套管维持气道通畅。手术切口有两种,一种为水平切口,根据缺损位置,沿甲状软骨下缘或第一气管环水平横行切开皮肤;另一种为S形切口,在切除病变手术切口基础上沿胸锁乳突肌前缘扩展,本例即采用这种切口,沿肿瘤切除术的颈前弧形切口向下延长,术野暴露满意。分离暴露锁骨胸锁乳突肌附着处,剥离锁骨膜。若以锁骨头端代表12点,骨膜

10、可经4点剥离至7点位置,骨膜瓣的面积可达8cm×4cm。边剥离边将骨膜断缘与胸锁乳突肌肌筋膜间断缝合,防止骨膜卷缩。剥离时要避免损伤锁骨下血管和肺尖。向上游离胸锁乳突肌时,应使骨膜瓣到达缺损区。1990年Friedman提出当缺损为环状软骨的15%30%时可不必用扩张模;当缺损为环状软骨的35%70%或缺损超过气道圆周的30%而长度少于6cm时,必须用扩张模;当气管缺损长度超过6cm时,必须用Montgomery氏T型管关闭缺损,将SMF与缺损断缘吻合,术后6周拔扩张模,68周拔T型管4，5。3.3特点胸锁乳突肌血供丰富,分3段由枕动脉、甲状腺上动脉及颈横动脉分支供应,作为肌肉蒂可以

11、保证锁骨膜的血供,为骨膜的长期存活提供了条件,克服了游离骨膜瓣因缺乏血供而坏死的缺点。1867年Oliver发现骨膜具有成骨功能。Fonkalsrud6等发现骨膜钙化出现率与骨膜的血供直接相关,新鲜带蒂骨膜瓣可以钙化。文献报道7,有血供的骨膜移植后,12周即可见成骨母细胞活跃增生,6周可见新骨形成。因此,在胸锁乳突肌提供丰富血供的条件下,锁骨膜瓣可进一步生长、钙化、成骨,最终形成新的、稳固的气道壁。另外,骨膜本身具有一定的弹性和可塑性,覆于扩张模上,可使新形成的管壁呈穹隆状,与原管壁有相似的弧度,实现气密。锁骨膜瓣为气道粘膜再生提供了稳固的支架,气道粘膜可沿此支架再生。Tovi1、Blair8

12、等证实,用带蒂骨膜瓣修复喉气管缺损后,骨膜早期即可上皮化,因此减少了肉芽组织形成及气道狭窄的发生率,并有助于气道功能早期恢复。手术中,锁骨膜可取至8cm×4cm,以修补较大范围的声门下缺损。本例手术切除环状软骨弓使用SMF修补,术后9个月复查,颈部CT显示缺损区出现钙化区,纤维喉镜检查喉腔光滑,无狭窄。与其他修复方法相比,该方法操作简单,就近取材,患者创伤小,可一期完成,并且并发症少,远期疗效好。Friedman4用此技术修复11例声门下和气管狭窄及缺损,最长缺损可达6cm,结果10例拔管,平均戴管时间50.3d,随访13年,骨膜骨化,管腔稳定。本例采用此法修补后,随访1年,呼吸、发

13、音功能良好,无气道狭窄发生。Friedman总结该方法有以下优点:(1)骨膜柔软,能适应气管的弧度;(2)骨膜致密不漏气;(3)带肌肉蒂有良好血供,保证了骨膜的长期活力;(4)手术简便,所得骨膜面积大,能修复较大面积缺损,且能一期完成;(5)远期疗效好。此方法不足之处是扩张模留置时间长,易围绕扩张模生长肉芽组织,并发症有胸骨骨髓炎和纵隔炎7。有学者5认为,增生的肉芽组织可在拔扩张模后消失。本例术后无并发症,两周拔扩张模,无喉狭窄发生。肿瘤、外伤等所致的环状软骨及气管缺损需有可靠的方法修复,以达到保留功能的目的。SMF用于修补上述缺损血供丰富,骨膜瓣可成活并能骨化形成稳定的管腔,而且操作简单,能

14、一期完成,并发症少,是重建声门下喉腔及气管的良好组织。作者单位：张延平周凤书解放军309医院耳鼻喉科,100091李梅栾信庸山东医科大学附属医院耳鼻喉科,250012参考文献1Tovi F,Gottot A.Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for the repair of laryngeal and tracheal wall defects.Head Neck Surgery,1983;5:4472Friedman M,Grybauskas V,et al.Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for r

15、econstruction of the subglottic larynx.Ann Otol Rhinol Laryngol,1987;96:1633Friedman M,Shelton VK,et al.Laryngotracheal invasion by thyroid carinoma.Ann Otol Rhinol Laryngol,1982;91:3634Friedman M,Toriumi DM,et al.Experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subgl

16、ottic and tracheal defects:modification of technique and report of long-term results.Laryngoscope,1988;98:10035Friedman M.Surgical management of thyroid carcinoma with laryngotracheal invasion.Otolaryngol Clin North Am,1990;23(3):4956Fonkalsrud EW,Plested WG.Tracheobronchial reconstruction with autogenous periosteum.J Thorac Cardiovasc Surg,1966;52:6667Friedman M,Mayer AD.Laryngotracheal