链球菌性肺炎

1、链球菌性肺炎 概述据部分调查，肺炎链球菌性肺炎的病原菌以肺炎链球菌第1、2、3、4、6、7、8、12、14、18及19型最常见，儿童则以1、6、14、18、19及23型为多。肺炎链球菌带菌者为主要传染源，病人的传染源作用很小。病菌经由鼻咽分泌物排出，以飞沫方式传播。密集人群偶有爆发流行，一般多系散发。四季均有发病而以冬春较多。男性发病多于女性。继发性肺炎多见于儿童、老年及慢性病人。正常人体上呼吸道存在防御屏障，故不易感染。一旦屏障受损，防御功能减退则可发病。如上呼吸道病毒感染可增加黏液分泌、抑制纤毛上皮的功能及吞噬细胞的作用，麻醉可减弱会厌反射以致误吸胃内容物及鼻咽含菌分泌物，心力衰竭、感染性

2、休克、胸部外伤可使肺泡内水分积聚，支气管癌、支气管扩张及肺脓肿等可引起支气管阻塞、引流不畅，均可诱发本病。抗菌治疗应尽早开始，青霉素为常用药，对青霉素过敏者可改用其他抗拒药物。病人传染性不强，通常不予隔离。 疾病名称肺炎链球菌性肺炎 英文名称streptococcuspneumonia 别名肺炎球菌肺炎；链球菌性肺炎；streptococcalpneumonia；化脓性链球菌肺炎 ICD号：J13分类感染内科>细菌性感染>肺炎链球菌感染 ICD号：J15.4分类呼吸科>感染性疾病>细菌性肺炎 流行病学肺炎链球菌性肺炎散发于世界各地，迄今未

3、见到国内外有关发病率的报道。一般少有真正的流行，但1918年流感大流行后继发的链球菌肺炎呈小流行，死亡率高达30%35%。多为内源性感染，传染源为带菌者本身，当机体抵抗力降低时，吸入上呼吸道含菌的分泌物而发病。儿童和老年体弱者易患本病。 传染源肺炎链球菌性肺炎的传染源为患者和带菌者。肺炎链球菌可寄生于正常人的鼻咽部。正常成年人的带菌率为5%10%，儿童可高达20%40%。冬春季带菌率最高。 传播途径肺炎链球菌性肺炎经呼吸道和密切接触传播。托儿所、军队、监狱以及生活在十分拥挤的环境中易发生流行。 易感人群儿童和老年人为肺炎链球菌性肺炎的易感人群。 肺炎链球菌性肺炎的病因链球菌（streptoco

4、ccus）是化脓性球菌中的一大类常见细菌，为链状或者成双排列的革兰阳性球菌。广泛分布于自然界和人类的上呼吸道、胃肠道、泌尿道及生殖道中。其种类繁多，且大多不致病。但致病者可引起各种化脓性炎症，常见的如猩红热、丹毒等，以及链球菌感染后的变态反应性疾病，如风湿热、肾小球肾炎等。链球菌中的致病菌主要为A族，亦称化脓性链球菌（pyogenicstreptococcus），可引起人类肺炎。 链球菌的分类链球菌的分类方法有多种，常见的有以下3种： 1.根据溶血现象分类可分为3类 （1）甲型溶血性链球菌（-hemolyticstreptococcus）：这类链球菌亦称为草绿色链球菌（streptococcu

5、svividans），是人类上呼吸道的正常菌群，只有在受损的心瓣膜、脑膜上或泌尿生殖道中能引起疾病，为条件致病菌。 （2）乙型溶血性链球菌（-hemolyticstreptococcus）：此类链球菌亦称为溶血性链球菌（hemolyticstretococcus）。乙型溶血性链球菌致病力强，常引起人和动物多种疾病。 （3）丙型链球菌（-streptococcus）：不产生溶血素，菌素周围无溶血球，故亦称不溶血性链球菌（non-hemolyticstreptococcus）。无致病性，常存在于乳类和粪便中，有时偶尔引起感染。 2.根据抗原结构分类 按链球菌细胞壁中的特异性C多糖抗原不同，可分为A

6、、B、C、D等18族。对人致病的链球菌，90%属于A族。同族链球菌之间因表面蛋白不同又可分若干亚型，如A族链球菌，根据其M抗原不同可分为80个亚型，A族链球菌亦称为化脓性链球菌。 3.根据对氧的需要分类 分需氧性、兼性厌氧性、厌氧性链球菌3类。对人类致病者主要为前两类。 以上分类法以抗原结构分类法最合理。 肺炎链球菌肺炎链球菌呈矛头状，常成对排列，故亦可称为肺炎双球菌。在液体培养中可呈短链状。在固体培养基上菌落周围可出现草绿色环，菌落中部可因自溶酶的作用而呈脐状或火山口状。用基因分类法本菌属于第三群，即轻型链球菌群。本菌有三种抗原，由脂类和磷壁酸（teichoicacid）组成的细胞膜为F抗原

7、，无特异性。肽聚糖（peptidoglycan）、磷壁酸和磷酸胆碱组成的细胞壁为C多糖抗原，有种属特异性，为各型肺炎链球菌所共有。荚膜多糖抗原具有型特异性，目前已有90个血清型，美国称为1，2，390，而Danish则依据抗原的相似性命名，将最先发现者称为F（first），其后发现者为A，B，C等。例如有19A，19B和19C，它们在美国的命名中则相应为19，57，58和59。荚膜可抵抗宿主的吞噬作用，为本菌的重要毒力因子。此外本菌可产生自溶素（autolysin）、肺炎球菌溶血素（pneumolysin）、神经氨酸酶（neuramindase），以及细胞表面蛋白A、表面黏附蛋白A、胆碱结合蛋

8、白等，在感染过程中均有一定的致病作用。 肺炎链球菌对外界环境中的物理和化学因素抵抗力不强。阳光直射下1h可杀灭。目前常用的消毒剂如0.2%聚维酮碘（碘附）溶液、含氯消毒剂（含有效氯500mg/L）中10min可杀灭。但在无阳光的干燥痰中可存活1个月以上。 发病机制A族链球菌有较强的侵袭力，主要产生多种胞外酶和外毒素。正常人鼻咽部虽有带菌但多不发病。气管黏膜的纤毛，肺泡中的巨噬细胞可将入侵的细菌清除。化脓性链球菌肺炎多继发于病毒感染，当全身或呼吸道抵抗力下降时，含菌的上呼吸道分泌物吸入肺部引起化脓性链球菌支气管肺炎，其病理特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。如细菌进入血流，引起败血症，透过

9、血-脑屏障引起化脓性脑膜炎；偶亦可发生心内膜炎、骨关节炎等化脓性反应。在发病的过程中最主要的机制是本菌能在宿主组织中大量繁殖并引起强烈的化脓性炎症反应。肺炎链球菌的表面蛋白A、黏附蛋白A和胆碱结合蛋白等，可使细菌黏附到宿主上，神经氨酸酶可裂解黏膜细胞的唾液酸，使细菌得以定植，荚膜多糖可抵抗宿主的吞噬作用，细菌可大量繁殖，其自溶素可将细胞壁的磷壁酸和肽聚糖释放出来，激活补体（经典的和旁路的途径），肺炎球菌溶解素亦可激活补体的旁路途径，从而引起强烈的炎症反应，不但出现组织充血、水肿、炎性细胞和纤维蛋白的渗出，而且伴有白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等的大量产生，加重炎症反应。病情的轻重和炎症反应程度密

10、切相关。 肺炎链球菌性肺炎的临床表现肺炎链球菌性肺炎潜伏期12天。多见于老年、幼儿、体弱者，起病前多数有上呼吸道感染病史，尤其易并发于流感、麻疹、百日咳后，也可发生在健康的青壮年，但常有受寒、淋雨史。骤起剧烈寒战、高热3940，、剧烈的胸部刺痛或刀割样疼痛，常随咳嗽及呼吸加重，以致患者好卧向患侧，限制该侧胸廓运动以减轻胸痛。严重者延及膈面胸膜，则胸痛牵涉下胸、上腹或肩部。有刺激性干咳，可有少量黏痰，带血或呈铁锈色。病变广泛则有气急及发绀。重症常伴有呕吐、腹胀、黄疸、肌痛、衰弱，少数可见血压下降及休克。 病人高热病容，呼吸困难、发绀，胸部体征病初可不明显，实变期可有叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、语

11、颤增强、湿性啰音；胸膜发炎，则有胸膜摩擦音及局部胸壁压痛。如见器官移位则提示肺不张（移向患侧）或胸腔积液（移向健侧）。如见颈静脉怒张，肝大，则提示合并心力衰竭。外周血象：白细胞计数常增至（2030）×109/L，中性粒细胞达80%，伴核左移及中毒颗粒。老弱患者白细胞计数可不增多。 肺炎链球菌性肺炎的并发症少数肺炎链球菌性肺炎病人可并发急性胃扩张、回肠中毒性麻痹、休克、充血性心力衰竭、溶血性黄疸、静脉血栓形形形成，部分病例可有单纯疱疹、败血症、肺脓肿、脓胸、支气管扩张、心包炎、胸膜炎、关节炎等，要引起注意。 实验室检查血象全身感染时血白细胞可明显增高达（2030）×109/L

12、，中性粒细胞占90%左右。老年人及免疫功能低下者则白细胞增高不明显，但分类中性仍占80%以上。 细菌学检查患者化脓病灶处分泌物（如痰、脓、脑脊液）涂片革兰染色查找细菌，并做细菌培养，发热患者尚应做血培养。获得肺炎链球菌为确诊依据。 脑脊液检查脑膜炎患者的CSF呈化脓样改变，外观呈米汤样，蛋白质常在1g/L以上，白细胞多在500×106/L以上，多核占多数，糖和氯化物减低。 免疫学检查用乳胶凝集试验或对流电泳检测血清中和CSF中的荚膜多糖抗原，有助于细菌培养阴性者的诊断。 辅助检查X线检查：对肺部感染者应做胸部X线检查。开始仅有肺纹理增粗及局部淡薄浸润影像，透视易被忽略，应拍片检查。肺

13、叶实变后可见到大叶或节段性片状致密阴影。消散期透亮度增加。阴影完全消散需23周。病变有时表现为不规则粟粒状，细支气管阻塞可引起局限性肺气肿或肺不张，病变可形成小脓肿、脓腔，同时可合并脓胸。 肺炎链球菌性肺炎的诊断凡麻疹、水痘、百日咳、流感、链球菌性咽炎、猩红热或中毒休克综合征伴发的急性肺炎，早期出现胸腔积液时，应怀疑为链球菌性肺炎可能。痰涂片可见中性粒细胞和大量革兰阳性球菌排列成链。与肺炎链球菌不同，细菌不呈柳叶形，而且荚膜肿胀反应阴性。已有抗原检测试剂盒进行咽拭子化脓性链球菌的快速检测。抗链球菌素O的效价明显升高，是链球菌性感染的血清学证据。但确诊有赖于痰、血或胸液培养分离出本菌。由于本菌对

14、目前常用抗菌药物均十分敏感，用药后再采集标本极少能分离出细菌。 X线胸部检查病初仅见肺纹理增多，实变期则呈典型大片浓密阴影，多数自右中叶或一侧下叶开始，大多限于一叶，少数可限于单肺段，偶见叶间隙膨出。 病原学检查（1）细菌学检查痰、咽拭子涂片及培养，查见肺炎链球菌，可通过胆汁溶血试验、血清学反应、葡萄糖发酵反应、乙基氢化羟基奎宁敏感试验与溶血链球菌鉴别。如痰量少或混有杂菌而分离困难，可将检材注入小白鼠腹腔，于濒死时取心血及腹腔浸出液做培养，可得纯培养。必要时可做荚膜肿胀试验、沉淀、凝集等方法以鉴定菌型。 （2）血清学诊断取痰、血及体液以对流免疫电泳法检测特异性多糖抗原，有助于诊断；即使已接受抗

15、菌治疗，亦可测出。 鉴别诊断其他细菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎与肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）、金葡菌、A群链球菌等所致肺炎临床鉴别不易，通常均须通过痰液的病原学检查方能确诊。 （1）肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎痰量多，典型者呈棕红色胶冻状，X线早期呈大片絮状、浓淡不同阴影，双侧多见，变化迅速，病灶呈蜂窝状，有空洞或肺大泡形成，易有气胸或脓胸是其特色。 （2）肺结核肺结核起病徐缓，中毒症状轻微，痰白色黏性或少量脓性，病变部位以上肺野居多，中叶次之，下叶少见。 （3）支气管肺炎如鹦鹉病。 （4）立克次体肺炎（如Q热）均无寒战、血痰、剧烈胸痛及显著的白细胞增多，胸部体征多不明显。

16、 （5）土拉菌肺炎（6）嗜肺军团菌肺炎嗜肺军团菌肺炎比较少见，在流行区应注意鉴别，以免误诊。 肺梗死肺梗死常继发于心瓣膜病或静脉血栓形形形成患者。本病亦有呼吸困难、胸膜性疼痛、咯血、发热或肺实变征及X线所见，均类似急性肺部感染，但肺梗死的最初症状是骤起的剧烈疼痛，罕见寒战，一般无呼吸道前驱症状及唇疱疹；发热不高，整口咯血常见，肺部体征出现甚早，白细胞计数达20×109/L者罕见。联合通气灌注放射性核素扫描检查，肺炎及肺梗死均显示相似的缺损，肺梗死则有灌注缺损而无相应的通气缺损。血液DNA测定，似有助于诊断肺栓塞。如肺梗死发生感染，则与原发性细菌性肺炎更难区别。NBT试验可能有助于鉴别

17、。由于肺炎应予抗菌治疗而肺梗死则须抗凝治疗，故必须正确加以区别。 肺不张肺不张由支气管阻塞引起，不仅许多体征类似肺炎，而且阻塞持续亦可导致严重感染。外科麻醉后吸入大量黏液为肺不张的主要原因，可有呼吸困难、咳嗽、胸痛、一侧胸廓运动减弱、浊音、呼吸音减低，均类似原发性肺炎，且有发热及白细胞增多，亦似有感染存在。因肺不张可能由强力咳嗽、体位引流或支气管镜检等法消除，故应与原发性肺炎区别。有时由于纵隔明显移位（向病侧）而有利于鉴别。肿瘤压迫及主动脉瘤偶可长期压迫支气管而导致慢性肺不张，亦应慎重区别。 膈下感染膈下感染易与肺炎混淆。膈下脓肿、肝脓肿及上腹部其他感染，均可能累及横膈，引起局部炎症、胸腔小量

18、积液、胸痛及肺不张；同时，肺炎有时亦可类似腹内疾病，胸膜炎可发生腹部牵涉性痛，疑似急性阑尾炎或胆囊炎。 其他疾病肺炎链球菌性肺炎已经确定，但也应考虑肺内潜在另一种疾患的可能性，慢性阻塞性肺部疾患和肺脓肿可能导致细菌性肺炎反复发作，而其本身的症状直到肺炎消散才显露出来。支气管癌或其他任何病变，部分地阻塞支气管，常可导致同一肺段肺炎反复发作。 肺炎链球菌性肺炎的治疗抗菌治疗抗菌治疗应尽早开始。青霉素水剂80万200万U每12小时肌注1次；如有休克可改静脉注射，疗程至少1周，或至体温降达正常后72h为止。停药过早，易致复发。如病人能口服而不适于注射给药，可先予一针普鲁卡因青霉青霉青霉素，继以口服青霉

19、素V，至少250mg，每6小时1次。青霉素治疗疗效显著，菌血症经数小时即被清除；半数以上病人在48h内体温可骤降至正常，不久又复起低热，持续数小时至数天再降至正常；另一半则退热较缓，经47天才正常。如患者对青霉素治疗反应不佳，应考虑是否存在下列原因：并发脓胸、心内膜炎、脑膜炎、肿瘤导致肺化脓症；其他病菌所致肺炎，或病原菌耐药（1977年南非出现广谱耐药肺炎链球菌菌株，须注意）。青霉素过敏所致药物热；诊断错误。有时开始治疗有效，继续治疗则无效。可能由于存在两种菌株混合感染，一种敏感，另一种不敏感。此时即应复查病菌种类及其对抗菌药物的敏感度。患者原有慢性肺病者，此种混合感染较多见。对青霉素过敏者可

20、改用其他抗菌药物治疗。头孢噻吩：1g，每4h肌注或静注有效，但偶见有与青霉素交叉过敏性，宜在用药前用头孢噻吩作过敏试验，以排除过敏可能。头孢唑林：0.5g，每6h肌注或静注。红霉素：0.25g，每6h一次口服。对红霉素耐药者极少见。对四环素耐药的肺炎链球菌菌株已超过5%，除非确知当地菌株对四环素敏感，否则不能采用。肺炎链球菌对庆大霉霉素敏感性不高，一般不用。 支持对症疗法卧床休息，流食，好转后渐改半流食或软食。 补充液体及电解质，使尿比密维持在1.020以下。 休克患者应给氧、补充循环血容量，纠正酸中毒；病情较重者可静脉注射0.3%过氧化化氢，静脉注射或滴入酚妥拉明、山莨菪碱、阿托品或异丙肾上腺上腺上腺素，以改善微循环；不可盲目大量给予升压药。 下列病例预后较严