急性百草枯中毒临床研究进展

1、广M市第十工人虱源优广州市职必编汾澹昧CPSAWGContents急性百草枯中毒临床研究进展中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组ChinaParaquatProductStewardshipAllianceWorkingGroup(WHO最新估计，全世界每年大约有300万人发屋急性中毒，在发展中国家尤为突出。I我国是农药生产和使用的大国，随着国家卫生部“十年百项计划”急性有机磷农药中毒的合理救治取得了明显成绩;；而世界范围内普遍使用的有机杂环类速效触杀型脱叶除草剂百草枯，因对人畜有较强毒性，急性中毒病死率极高，已成为实验探讨和临床关注的重点。现就百草枯中毒救治的现状与对策进行探讨，旨

2、在提高百草枯中毒救治的水平。百草枯，又名克芜综，对草快。百草枯最早合成于1882年，最初用作氧化还原反应的指示剂，1955年发现其除草性，1962年作为除草剂获得登记,由于除草效果好，在土壤中无残留，开始在全世界广泛应用。了正因其应用广泛，自服或者误服导致了大量的中毒案例。大量摄入PQ会导致消化道腐蚀，肠道吸收后会导致肺、肝、肾、胰脏等器官急性功能衰竭而使患者迅速死亡。幸存者415d内出现不可逆性肺纤维化后常因难治性低氧血症而死亡。一般认为30mg/kg的剂量即可致死，死亡率可高达90%.今尚无特效解毒剂清除PQ,同时也没有特效螯合剂可以结合血液组织中的PQ。辽宁河北山东河南江苏四川浙江云南福

3、建背景一广东百草枯中毒患者分布我院百草枯中毒患者来源平远市河源市博罗市MX III潮州清远云浮家<>信口布阳江惠州陆丰市江市'中山市R出仇佛山市南海区单次由海丰、汕尾信宜、罗定番禺区、花都区增城市、萝岗区、从化用CPSAWGCPSAWG背景一百草枯中毒的病例不断上升2003200某医院收治百草枯中毒病人一览表G0504023人30202003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2012年中毒患者已达到146例7010背景一百草枯中毒患者趋年轻化某医院百草枯中毒206例年龄分布背景一206例百草枯中毒病例治疗转归CPSAWG浓临床治愈：59例例进行随

4、访结果:206例上存活：94例，存活率45.63%死亡：102例,死亡率5437%治愈率28.64%临床死亡：64例,死亡率31.06%好转及其他：83治愈患者最大口服量100ml,平均口服量29.3ml死亡患者最小口服量20血，平均口服量75.15ml>百草枯的理化性质及代谢结构式b1-二甲基-4,4,一联毗碇百草枯的理化性质及代谢二氯化合物1-二甲基-4,4,-联毗咤二氯化合物型除草剂与脱叶剂接触土壤后迅速失活（遇土钝化）.因此在土壤中无残留，不会损害植物根部正常情况下使用一对野生动物和环境无危害一正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响纯品为白色结晶,工业品为福色液体；一商品用20

5、%克无踪，为蓝色溶液蒸气压低,不易挥发300P以上分解，比重1.101P卜值：2.6,易溶于水，在酸性及中性溶液中稔定，遇碱和在有紫外线的条件下分解.遇土钝化，百草枯与粘土及有机物能迅速结合失去生物活性。生产与使用等职业接触中一可通过皮肤、呼吸道吸收一K度中毒患者多因口服所致中毒原生物特性理化性质百草枯的理化性质及代谢百草枯中毒的毒代动力学排泄i经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收： 吸收后30mln至4h达款浓度峰值最早h后即可在尿中检测到；吨体内分。F.。且分布到全身； 以肺组织中浓度最，在肌组织中存留时间较长，平均半衰期84h. 肺中含量甚高，常大于血中含量的工。至90倍。A其选择性在肺

6、内大量积聚，缘于肺部存在聚胺类物质转运系统.很快被被I、II型肺泡上皮细胞主动摄取； 2后血药浓度即已明显下降；与血浆蛋白结合很少.且不经代谢,以原型从肾脏排出本品在体内极少被降解-组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环一主要以原型随粪、尿排出，少量可经乳汁排出-肠道可排出10M右百草枯的毒性对人的毒性A按毒性分类属中等毒类-大鼠经口口)50为112150mg/kg一经皮11)50为8090111«/1大鼠急性中毒早期死亡者-肺部出现水肿、淤血、肺泡内出血L-如存活10天以上，肺部主要呈纤维化一百草枯对人的毒性较强；人口服吸收致死量约为20mg/Kg或20%百草枯溶液1Q15向；口服中毒

7、死亡率高达以上；人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭.百草枯中毒机制和病理生理改变刺激腐蚀作用引起基因的异常表达或启动细胞凋亡途径百草枯中毒损伤机制复杂，尚不完全明确，可能通过以下环节损害人体组织和器官.对神经系统的损伤百草枯中毒损伤机制和病m剌激腐蚀作用：使组织细胞受化学性损伤而变性坏死，消化道充血、糜烂、溃疡及出血；影峋能量合成：导致还原型辅酶n大量氧化消耗，使许多有还原型辅醇II参与的生化反应无法进行，竞争性抑制干扰呼吸链电子传递，使能量合成减少引起细胞衰竭工2由基对舞领的损伤：百草枯接受电子后，经微粒体还原型辅酶n、细胞色素c、还原酶

8、等催化下产生有毒的H：O：、Of及。H一等自由基，造成多种组织损害，早期引起肺水肿，晚期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变,导致严重的难治性低氧血症.直接损伤DNA：造成DNA的断裂；引起基因的异常表达或启动细胞凋亡途径对神经系统的损伤：其通过血脑屏障,使神经元easpase23酶活性增高，诱导大脑皮层神经元与黑质多巴胺能神经元的凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森症状。炎性细胞已证实PQ肺损伤所致的炎性反应特征表现为肺内皮和上皮细胞膜受损，血管通透性增加，膜脂质氧化物和多形核白细胞浸润（PMN）,并随服毒量增大，PMN浸润加重闭。PQ中毒早期特征为炎性细胞在肺泡表面聚集，并释放氧自由基，在

9、PQ急性肺损伤的发生有重要作用。CPSAWG百草枯中毒机制和病理生理改变病理表现24小时人摄入百草木24小时后本病所特有的特征肺脏充血、水肿、出血、重量增加胸膜面、隔面肉眼可见的暗红色淤斑为组织学变化组织学变化弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害以中性白细胞为主的炎症细胞浸润肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变肺泡上皮变性脱落、坏死肺泡腔内出血，继而纤维素渗出同时肺泡透明膜生成百草枯中毒机制和病理四泡腔内渗出液开始机化纤维细胞肥大分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织可见肺泡内纤维化图像 肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿有空泡变性和灶性坏死 心肌细胞浊肿各部位有散在肌溶性坏死灶 肾近曲小管

10、浊肿有灶性坏死和再生百草枯中毒临床特征及预后口服量与预后口服百草枯后可出现口腔、舌咽、食管黏烂或溃疡，可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、呼而引起的呼吸衰竭。1O'-nPlaema levels of paraquat (ug/ml)8Hours after swallowing百草枯的理化性质及代谢吸困难、肝功能损害和消化道出血。 口服百草枯20mg/kg,临床症状不典型或仅限于胃肠道症状，基本可完全康复； 口服百草枯2040mg/kg,患者多出现肾衰竭及肺纤维化，多数于23周后死亡； 口服百草枯40mg/kg,很快发生早期包括循环衰竭的多脏器功能衰竭以及晚期的肺纤维化PedenoteIh

11、oProbabilityofSurvival百草枯中毒临床特征及预后急性百草枯中毒临床表现全身中毒表现A无论何种途径,均可引起中毒A其全身中毒症状均相似A但职业接触者经皮肤或呼吸道吸收中毒时一般中毒较轻»且不易引起肺部损害病人呼吸窘迫心率快血氧饱和度低百草枯中毒临床特征及预后女27岁口服百草枯60ml死亡百草枯中毒临床表现局部刺激腐蚀作用 皮肤接触后可引起接触性皮炎一可出现红斑、水疱或溃疡 眼接触后可引起结膜及角膜灼伤 呼VL道吸入JB可引起鼻山等 口服后可有剧烈呕吐，口腔及咽部烧灼感一并可有口腔及食道粘膜红肿、疼痛、糜烂、溃疡一或消化道出血急性百草枯中毒临床表现百草枯中毒临床特征及

12、预后急性百草枯中毒临床表现其他临床表现 意识障碍 发热、血压下降A中毒性心肌损害,心肌酶谱升高，持续心动过速,偶见心律失常心包积液 纵及皮下气肿 凌系流一贫血、血小板减少如果白细胞大于10X109/L或中性粒细胞大于85%,常提示预后不良 有高铁血红蛋白血症的报告 也有的出现胰腺炎,血糖明显升高百草枯中毒临床特征及预后急性百草枯中毒临床表现呼吸系统»表现呼吸困难、紫绢及肺部干、湿罗音关顽固性的低氧血症等大量口服后，24h内可出现肺水肿、出血我常在广3天内因ARDS而死亡我在此期间经抢救存活者。部分病人在7r4天可出现迟发性肺纤维化呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡非大量吸收者开始时肺

13、部症状可不明显兴但在r2周内因发生肺纤维化，逐渐出现肺部症状我偶可先发生肺不张、肺部炎症或胸膜渗出扰后发生肺纤维化扰此类病人可很快出现肺功能异常百草枯中毒临床特征及预后急性百草枯中毒临床表现肺部X线表现中毒早期（3天一 1周） 主要为肺纹理增多 肺间质炎性变 以间质水肿为主 肺野透亮度减低或呈 毛破菊样改变 也可见点、片状阴影少数患者可因百草枯腐蚀.致食道破裂.并发纵隔气肿或气胸两下肺见大片状阴影纵隔气肿(颈部气体)示肺容量及顺应性降低，弥散功能减退百草枯中毒临床特征及预后急性百草枯中毒临床表现CPSAWG肺部X线表现两下肺见大片状阴影 白肺中期广2周）肺出现实变或大片实变开始出现部分肺纤维化

14、A后期（2周后）出现明显肺纤维化可见肺纹理粗乱叶间裂增厚或呈网格状改变并可出现肺不张肺水肿是可以逆转的唯独肺损害几乎不可逆转一旦肺明显损害.死亡几乎不可避免终出现呼吸衰姆死亡女19岁全肺部密度增高影两肺大片阴影左肺严重左肺挛缩，气管受牵向左偏移伴左肺气胸急性百草枯中毒临床表现百草枯中毒临床特征及预后度与存活时间负相关，病理学检查发现，心肌组织水肿、充血、出血等。*百草枯在心肌组织中的快速聚集可能是百草枯中毒早期死亡的主要原因，近来已受到较高的重视。百草枯中毒实验室检查实验室检查 外周血细胞计数明显升高 重度低氧血症A肺泡/肺动脉PaOa差增大 融浆或尿中可检出百草枯血清百草枯的定量分析可预测病

15、情的严重程度和对颈后做出判断»一般认为若血药浓度在服药后如、10h和24h后分别低于62、0.3、和0.1Mg/l预后稍好»若24h后仍高于0.2隋g/lA或48h后仍高于0.1Rg/al则预后不良 尿检测为阴性时»可于舞入百草枯6小时时再次测定»如仍为阴性»则表明出现严重损害的可能性较小百草枯中毒尿液百草枯检测尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液检测呈浅蓝色尿液呈绿色尿液呈蓝色尿液呈深蓝色急性百草枯中毒的救治爆发型中毒摄入量A40mg/kg；消化道中毒多脏器功能损害细胞中毒急性百草枯中毒诊断与临床分级轻度中毒百草枯摄入量v20mg/kg；病人除

16、口咽部及胃肠道刺激症状外无明的其他器官损害症状；肺功能可暂时性降低.一般能恢复。百草枯摄入量2040mg/kgi&>立即呕吐.数小时内出现腹痛、腹泻,口腔及咽喉部魔烂、演痂出M可出现多系统受累表现：了数天至数周后出现肺纤雉化，天出现肾功能衰竭.肝损害.矗整喂口咽部及胃肠道粘膜溃疡、麋烂'多脏器务能衰竭（MOF）f昏迷、抽搐,A几乎全部病例于数小时至数日内死亡职业性急性百草枯中毒的诊断X（中华人民共和国国家职业卫生标准CBZ246-2013）1轻度中毒短期内接触较大剂量或高浓度百草枯溶液.出现皮肤红肿、痔描、水MkMt血液或尿液百草枯可阳性一过性低飙立症工可伴有急性轻度中毒

17、性皆病或急性轻度中毒性肝病重度中毒在轻度中毒基础上,具备下列表现之一者:急性肺炎f急性间质性肺水肿。急性中度中毒性肾病在轻度中毒基础上,具备下列表现之一者,肺泡性肺水肿；急性呼吸窘迫综合征（5脸_急性重度中毒性肾炎；多器官功能障碍综合征：弥漫性肺纤维化。急性百草枯中毒的救治提高认识及早处置百草枯中毒后,多数患者因早期除了局部刺激症状和一些非特异性消化道表现外，多无特殊实验室检查能帮助判断病情预后，易被家属及缺乏临床经验的医护人员忽视。当器官出现异常时，特别是肺纤维化时，几乎一切不可能逆转了。所以百草枯中毒的救治，首先是加强宣传教育，特别是基层医务工作者对本病的认识，尽可能早期给予及时治）百草枯

18、中毒的救治百草枯中毒的救治治疗原则本病无特殊救治方法无特效解毒剂百草枯中毒临床治疗处理宜快-6小时内处理-可明显降低死亡率皮肤污染百草枯中毒的救治百草枯中毒临床治疗阻止毒物吸收-1530%漂白土混悬液可继续口服35天一与20%的甘露醇1502501nl交替使用眼部污染水冲俎。二创底前先洗胃及灌肠液内加入吸附剂-如15%漂白土、皂土或活性炭粉-最后用20%甘露醇或硫酸镁口服导泻百草枯中毒的救治洗胃以服毒6小时以内最有效，对服毒6小时以上也不应该放弃洗胃凡口服中毒，无论时间长短、病情轻重，均应尽早彻底洗胃。每次洗胃液注入量不超过300ml,液温与人体温度相当，洗胃时要注意变动体位，不遗留“盲区”o

19、最原用洗胃机,人工洗胃效果差。首次洗胃可用生理盐水（紧急时可用清水）、碳酸氢钠溶液反复清洗；或给予T5%漂白土混悬液（或活性炭）洗胃;一般需12万毫升以上百草枯中毒的救治洗胃注意事项CPSAWG0。J国外多主张在洗胃液中加入活性炭,也可用去甲肾上腺素溶液洗胃，可使胃粘膜血管收缩,减缓卷物吸收，尤其适用于合并上消化道出血患者的反复洗胃。一般在彻底洗胃后保留软胃管，并用碳酸氢钠溶液或15%漂白土徭悬液200300ml多次间断洗胃，开始工2小时一次,以后视病情改为34小时一次因口咽部疼痛不能进食者，插胃管鼻饲导泻；由于本品有腐蚀性，洗胃时应小心,以免引起食管或胃穿孔和出血7百草枯中毒的救治林富弟用的

20、饱月腹膜透析不能有效排除体内的百草枯加速毒物排泄措施其中以PE效果-置换达全血量后，尿检可转阴血液灌流对它的清除率是血液透析的57倍百草枯中毒的救治J狎次邂免高浓度氧气吸引:要器官 二衡止痛剂使用处理口腔溃疡和感染仅在氧分压V5.3kPa(40mmHg)或用呼气末正压呼吸给氧或气管切开，呼吸机扶住呼吸必要时可用PEEP机械通气百草枯中毒的救治预防,和治疗绛发|百草枯中毒临床治疗对症处理方予制:注射密针对脏器损，可用复方更保护剂>54-2加强支持营养治疗-可与:物竞争百草枯中毒临床治疗竞争剂.X-三法肺&迨已经句加0一但成功的强逆区1刃IB1与百草枯的化学结构同为季胺类型-推测有拮抗作用可试用_一一去铁胺或去铁剂一用于整合起羟自由基催化剂作用的铁离子百草枯中毒的救治药物治疗目前，百草枯中毒仍无特效解毒剂，仍需通过清除自由基、抑制免疫等综合治疗CPSAWG细胞因子与炎性介质抗自由基百草桔早期毒性是激百草枯中毒引起的急百草枯中毒的救治实验室检查结果全程示意图WBC曲线活炎性细胞，拜放蛋白水M