应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅩⅣ——血管内

1、【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 血管内导管相关感染【制订者】 应用杭菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组【出处】 中华外科杂志 2006年7月第44卷第13期【中文正文】        血管内导管包括外周静脉导管、非隧道式或隧道式中心静脉导管(CVC)、肺动脉导管、动脉导管和体内置人式输液泵。前瞻性研究显示，外周静脉导管留置的感染率最低(率约为3%5%;用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高，约为10%。血管内导管相关感染是危重患者病情恶化与死亡的主要原因之一。    

2、;   一发生导管相关感染的危险因素       1.导管类型:导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔导管)，越容易发生感染。       2.导管插人部位:经股静脉插人的导管比经颈内静脉或锁骨下静脉插人的导管感染率高。       3.导管留置时间:外周静脉置管时间>72h与<72h相比，感染机会高出数倍。中心静脉置管的时间更长，因此感染危险性更大。在广泛使用静脉置管的医院，导管菌血

3、症可占到全部医源性菌血症的75%左右。       4.插管部位皮肤病变，如烧伤、银屑病。       5.长时间全静脉营养或输注脂肪乳剂。       6.置管及日常护理时无菌技术缺陷，以及使用不洁霜剂或软膏。       7.伴有重要基础疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症。       8.免疫功能

4、低下，如化疗、粒细胞减少、长时间使用糖皮质激素或免疫抑制剂。       9.身体其他部位感染灶，细菌侵人血流后可在导管表面定植、繁殖。       10.老年人（>60岁)或1岁以下婴儿。       二、感染的来源       细菌经导管人口处侵人是导管相关感染最主要的来源，对外周静脉导管和非隧道式中心静脉导管尤其如此。静脉穿刺道的毛细管作用促使体

5、表细菌向体内渗人，静电作用将细菌吸附于导管外壁。表皮葡萄球菌能产生一种多糖，加强这种粘附。细菌在管壁上定植后，即沿着周围的纤维蛋白鞘蔓延人血，引起感染。       长期(>30d)留置导管时，导管与输液器接口的污染以及输液装置本身的污染是感染的另一个重要来源。血液透析用导管是一种长期留置在血管内的特殊类型导管，每次透析均需要连接4个导管，从而增加接口和透析管腔污染的风险。无临床感染症状的血透导管细菌定植发生率高达10%55%。而且一旦感染，容易并发细菌性心内膜炎、感染性肺动脉栓塞和感染性血栓形成。  

6、60;    身体其他部位(如腹腔、尿路)感染引起菌血症，细菌可在血管内导管外壁(常伴有血栓或纤维素鞘形成)和腔内勃附、定植，发展为导管相关感染。       输注液体污染虽然并不多见，也是一个不容忽视的因素。在完全植人式皮下泵的患者，液体污染是导管感染的主要来源。高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂尤其容易污染。       三、常见致病菌       葡萄球菌是导管相关感染最常见的病

7、原菌，约占2/3。凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为多见，该菌不但是正常定植于皮肤的优势菌群，而且对导管有很强的粘附力。其次是金黄色葡萄球菌。在引起导管感染的葡萄球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占有相当大的比例。近年来，革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌属、阴沟杆菌、构椽酸杆菌)、非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌、洋葱伯尔霍尔德菌)和真菌(主要是白色念珠菌)。在大面积烧伤患者、绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌导管感染。病原菌的种类与病死率有一定相

8、关性，凝固酶阴性葡萄球菌感染的病死率不超过1%，而金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8%。       四、导管相关感染的诊断       外周静脉导管感染表现为静脉炎、化脓性血栓性静脉炎或蜂窝织炎，容易发现和处理。中心静脉导管感染则表现为菌血症，并无局灶性症状体征，高热、寒战可能是惟一的临床表现。根据伴有寒战的发热(>38.5)来诊断导管相关感染，敏感性虽高但特异性很差。根据导管皮肤人口处的炎症或脓性分泌物作出诊断，特异性很高但敏感性较差。因此，正确的诊断有赖于临床观察和

9、实验室技术的紧密结合。较有价值的实验室诊断技术有以下几项。       1.导管皮肤人口周围分泌物涂片染色:此法最简单易行，对高热(伴有或不伴有寒战)但未发现任何感染灶(如肺炎)的患者，阳性结果有重要参考价值。但绝大多数导管相关感染此项检查结果阴性，因此实际价值很小。       2.导管标本培养:是诊断导管相关感染的“金标准”。有半定量培养和定量培养两种方法。半定量法是将拔除或经导丝技术更换下来的导管尖端一段，在琼脂培养基上前后滚动数次，次日计算所形成的菌落数，15 cfu

10、 为阳性。此法主要是培养导管表面的细菌，因此对置管时间短(12周)、细菌主要沿管外壁人侵的病例最为敏感。定量法是用24 ml 肉汤对导管节段进行涡流式冲洗或超声波处理，将所获液体接种于血琼脂表面培养、定量，100 cfu 即有诊断价值。此法对细菌从接口或尖端进人并定植于导管内壁造成感染的病例敏感性高，因此更适用于较长时间置管或隧道式置管者。循证医学证明定量法以比半定量法精确，更优于定性法。导管标本培养是目前最可靠的诊断方法，但都需要拔除导管。       3.不拔除导管的血培养细菌定量对比法:当患者外周血管人路有限(如大面积烧伤)或因

11、其他原因医生不愿轻易拔除中心静脉导管时，如病情允许，可以采用此法。分别从外周静脉和中心静脉导管各采血510ml 进行培养、定量，当为同一种细菌时，导管血的细菌数大于外周血510倍以上，便可诊断为导管相关感染。也有学者提出，单凭中心静脉导管血培养细菌数>100 cfu/ml ，诊断也能成立。       4.导管血及外周静脉血培养出现同一种细菌的阳性结果时差法:导管血培养出现阳性结果的时间比外周静脉血早2 h 以上，可以确定诊断。这是一种准确、经济、简便的诊断方法，不具备定量培养条件的医院也可以开展，对以管腔内为主要感染途径的长期

12、置管或隧道式置管的患者更有价值，对短期置管者(管腔外感染为主)则价值较小。       5.与输液相关的血液感染的诊断:输人液体污染引起的血液感染少见，却是埋人式输液(化疗)泵相关感染的主要形式。输注液体后迅速出现高热，应立即停止输液并作细菌培养，若液体和外周血培养出同一种细菌且没有其他感染源，可以确定诊断。       五、导管相关感染的治疗       1.关于保留还是拔除导管的决策:留置静脉导管的患者出现高热(

13、>38.5，伴有或不伴有寒战)，在排除其他感染源后，高度怀疑静脉导管感染者，原则上应拔除导管。拔管后症状体征迅速平息，也是导管感染的重要佐证。但在某些情况下，保留导管而采取其他治疗措施也是可行和合理的。       决策的原则是:(1)外周静脉导管或非隧道式中心静脉导管皮肤入口处发红或有脓性分泌物者，应拔除导管。(2)皮肤人口处无炎症表现且病情较轻者，可以暂时保留导管并经导管和外周静脉同时采血作细菌培养或快速检测，或对通过导丝更换下来的导管标本作半定量、定量培养，一旦确定诊断，应拔除导管;确实需要时可另选穿刺部位放置新的导管。(

14、3)对于不易放置血管内导管的患者、需要外科手术放置的隧道式导管和血管内装置如化疗泵，可暂不拔除导管或装置。在分别经导管和静脉抽血行血培养确诊为导管相关感染(尤其是凝固酶阴性葡萄球菌感染)后，可试用“抗生素导管封闭疗法”和静脉输注抗生素。如感染症状仍无法控制，或出现导管相关感染的并发症，则必须果断去除血管内导管或装置。       2.抗生素的应用:一旦怀疑导管相关感染，无论是否保留导管，均应在采集血标本后立即开始使用抗菌药物。初始的抗生素治疗都是经验性的，选择的依据主要是感染的严重程度、感染的危险因素、可能的病原菌和当时当地的细菌耐药

15、状况。鉴于葡萄球菌是最常见的病原菌，而在我国，耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)约占葡萄球菌感染中的50%90%。因此，在MRS感染高发的医院，万古霉素应作为首选。在很少发生MRS感染的医院，可选用苯哇西林、氯哇西林或第一代头抱菌素。在危重患者或免疫抑制的患者，革兰阴性肠道杆菌和铜绿假单胞菌引起感染的机会增大，应联合使用第三代或第四代头抱菌素如头抱他咤、头抱呱酮/舒巴坦、呱拉西林/三陛巴坦或头抱毗肪。病情危急的还可选用碳青霉烯类抗生素。怀疑真菌血症，可选用氟康喹、伏立康喹、卡泊芬净或两性霉素B。一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果，即应进行抗生素针对性治疗。   

16、60;   抗生素的合理疗程尚在不断探索之中。如果初始抗生素治疗效果很好并证实病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，1周的疗程便已足够。对金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染，疗程一般为1014d。在导管拔除之后，如仍有持续的菌血症或真菌血症，或有心内膜炎、感染性血栓的证据，抗生素使用的时间应更长(46周)。伴有骨髓炎者，抗生素应用时间需长达68周。       3.导管抗生素封闭疗法:在血管内长期留置的导管内壁，细菌可能会形成一层生物膜。正常治疗浓度的抗生素很难杀死生物膜内的细菌。要想杀灭生物膜内细菌，抗生素的浓度须达到

17、一般浓度的1001000倍。对于不能拔除导管的患者，针对此类感染可使用“导管抗生素封闭疗法”。但这一方法对真菌的效果差。方法是将敏感抗生素与50l00 U 的肝素与生理盐水配制成溶液，当不使用导管时，注人2 5ml 充满导管。下一次使用导管输液前，应抽除导管内液体。不同药物的适宜浓度是:万古霉素15mg/ml ，头孢他啶100mg/ml ，庆大霉素和阿米卡星l2mg/ml ，环丙沙星12mg/ml 。抗生素封闭疗法的时间一般为1014d。导管放置12周以内的感染一般为管腔外感染，封闭疗法效果不好。真菌引起的管腔内感染疗效也差。病情危重、生命体征趋于不稳定的患者，明显免疫低下的患者，不宜使用封闭

18、疗法，应果断拔除导管。封闭疗法48h无效者，也应及时拔管。封闭疗法须与静脉抗生素同时使用。       4.难治性感染的处理:拔除导管并经过积极抗生素治疗，感染仍不能控制，血细菌培养持续或间断阳性，其可能的原因及对策是:(l)细菌泛耐药(如产超广谱-内酞胺酶或AmpC酶的革兰阴性杆菌)，或是少见病原菌(如鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌、溶血性葡萄球菌)或真菌，而所使用的抗菌药物未能覆盖这些病原微生物。应在确定病原菌上再下功夫，加强抗菌治疗的针对性和力度，例如嗜麦芽窄食单胞菌对一般抗生素呈现耐药，但对氟喹诺酮类(如莫西沙星)和磺胺类(如复方新诺明)可能敏感。(2)合并感染性血栓(包括外周化脓性血栓性静脉炎、腔静脉血栓、肺动脉栓塞、外周动脉栓塞)或细菌性心内膜炎、心脏瓣膜感染性赘生物等。必要时可行经食管超声检查了解心脏瓣膜赘生物情况。出现以上并发症时，抗菌治疗方案尤应仔细斟酌、调整，疗程至少在4周以上，真菌感染者可能长达68周。菌血症仍不能控制者，可能需要外科干预，如外周感染静脉段切除、外周动脉感染性栓子切除、心脏瓣膜大赘生物(>1cm)或真菌赘生物清除术等。  &