房间隔缺损与室间隔缺损介入治疗失败后外科手术疗效分析_百度文.

1、DO I :10. 3969/j . issn . 100725062. 2010. 01. 005作者单位:110840沈阳军区总医院心血管外科3通讯作者临床论著房间隔缺损与室间隔缺损介入治疗失败后外科手术疗效分析张南滨3汪曾炜韩宏光朱洪玉王辉山李新民摘要目的:分析房间隔缺损(AS D 和室间隔缺损(VS D 介入治疗失败后外科手术的效果。方法:选择2000年1月至2007年12月在我院接受经导管介入治疗AS D (12例 和VS D (4例 失败后需再行外科手术的16例, 其中封堵器脱落7例, 心脏穿孔3例, °房室传导阻滞(AVB 2例, 瓣膜关闭不全2例(其中1例合并

2、6;2AVB , 残余漏和封堵失败各1例。手术均在体外循环下进行, 取出封堵器, 修复心内畸形, 术后入I C U 监护。结果:AS D 介入治疗患者中, 手术探查AS D 直径平均31mm, 较术前经彩色多普勒超声心动图诊断的平均直径26mm 增大(P <0105 。AS D 部位为中央型5例, 下腔型7例, 与术前诊断相符率4117%, 不相符率5813%。VS D 直径平均5mm, 与术前差异无统计学意义。VS D 部位为膜部2例, 流出部与肌部各1例。3例°2AVB 患者术后均恢复窦性心律。, 术死亡。结论:及时采取外科手术治疗介入封堵失败后并发症, , , 成的不良后

3、果。关键词房间隔缺损; 室间隔缺损; ; ; 中图分类号R 54111A 100725062(2010 012012203Effect of surg of l a l and ven tr i cul ar sept a l defect after the fa ilure of i n terven 2ti ona l therapy N anbin, WAN G Zengw ei, HAN Hongguang, ZHU Hongyu, WAN G Huishan, L I X inm in D epart m ent of Cardiovascular Surgery, General

4、 Hospital of Shenyang M ilitary R egion, Shenyang 110840, ChinaAbstractO bjecti ve:To analyse the effect of surgical cl osure of atrial sep tal defect (AS D and ven 2tricular sep tal defect (VS D after the failure of interventi onal therapy . M ethods:16patients under went surgical cl osure of AS D

5、and VS D after the failure of interventi onal therapy fr om January 2000t o Dece mber 2007. Among the 16patients, 7experienced disl odg ment of device . O ther comp licati ons:cardiac perforati on in 3、°atri o 2ventricular bl ock (AVB in 3、valvular regurgitati on in 2(°AVB in 1 、residual s

6、hunt in 1、unsuccessful in 2terventi onal cl osure in 1. A ll patients were transferred int o I C U f or further treat m ent post operatively . Results:The mean dia meter of AS D (31mm found in operati on was larger than that (26mm measured by echocardi o 2graphy bef ore operati on (P <0105 . 12AS

7、 D cases were perfor med after the failure of interventi onal treat m ent including 5cases with central AS D, 7cases with inferi or venae cavae AS D. The post operative rates of diagnosis and m isdiagnosis were res pectively 4117%and 5813%compared with p reoperative ones . The 3patients with°AV

8、B were sinus rhyth m post operatively . No patients died peri operatively . Conclusi on:Pr oper and ti m elysurgical treat m ent is an efficient and safe app r oach for co mp licati ons after failure of interventi onal therapy and can avoid negative outcomes of seri ous comp licati ons .Key words A

9、trial sep tal defect; Ventricular sep tal defect; I nterventi onal therapy; Cardiacsurgical p r ocedures目前采用封堵器介入方法治疗某些特定解剖类型的房间隔缺损(AS D 和室间隔缺损(VS D , 已广泛应用于临床, 具有创伤小, 不需输血, 住院时间短等特点1。但仍有不多见而后果严重的并发症发生, 需进行外科手术治疗2。我院自2000年1月至2007年12月应用介入方法治疗AS D 995例, VS D 784例, 分别有12例和4例需行急诊或非急诊外科21 手术治疗, 现报告如下。资料与

10、方法临床资料本组16例均为在我院接受经导管封堵介入治疗失败后再行外科手术患者, 诊断AS D 12例, 占同期介入治疗的111%, 其中男性7例, 女性5例, 年龄553岁, 体质量2092kg 。术前彩色多普勒超声心动图检查AS D 直径1830mm , 均为中央型, 其中1例为多发性。缺损上缘411mm , 下缘715mm 。诊断VS D 4例, 占同期介入治疗的0151%。3例为先天性心脏病, 1例为冠心病急性心肌梗死后室间隔穿孔。年龄371岁, 体质量1163kg 。缺损部位为膜部2例、流出部和肌部各1例。介入治疗失败至外科手术间期0151152h, 中位数时间5h (1, 216 h

11、 。外科手术指征AS D 介入治疗者封堵器脱落7例, 心包穿孔3例, °2AVB 2例(其中1例合并三尖瓣关闭不全 。VS D 介入治疗者°2AVB 、残余漏及主动脉瓣关闭不全和封堵失败各1例。手术方法取正中切口(12例 切口(4例 进胸, 有破口, 用。, 取出封堵器, D (2 VS D (1例 , 用补片修补AS D (10 和VS D (3例 , 根据情况修复主动脉瓣或三尖瓣关闭不全和损伤, 探查无残余分流, 无其它心内畸形, 瓣膜关闭良好, 复温, 复跳, 常规关胸。统计学处理计数资料采用2检验, 计量资料采用中位数±四分位数表示, H 检验, P &l

12、t;0105为差异有统计学意义。结果手术证实AS D 介入治疗者封堵器脱落于右心房3例、主肺动脉2例、左心房和右心室流出道各1例。心脏穿孔破口位于左心耳2例、左心耳与右上肺静脉之间1例, 破口直径0134mm 。AS D 部位为中央型5例, 下腔型7例, 与术前诊断相符率4117%, 不相符率5813%。AS D 直径36mm 者9例, >36mm 者3例。VS D 直径平均5mm , 与术前无明显差别(P >0105 。°2AVB 者2例术后78h 转为窦性心律, 1例复跳后为交界性心律, 10h 后转窦性心律。除1例转科外, 其余患者I CU 监护时间015315d,

13、 住院时间815d, 本组无手术死亡。讨论介入治疗前准确选择合适病例, 尤其缺损部位是决定封堵治疗成功与否的重要因素。继发孔中央型AS D 是介入治疗的首要基本条件, 上腔型、下腔型及混合型均不适合作介入封堵治疗。本组7例手术证实AS D 为下腔型, 而术前误诊为中央型, 造成介入治疗失败。AS D 大小也是影响介入治疗成功的另一重要因素, AS D 直径>36mm 者不适宜行封堵介入治疗3, 本组3例手术证实AS D 直径为40mm , 均发生封堵器脱落。此外, AS D 边缘距冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉及肺静脉的距离应5mm , 距房室瓣7mm , 否则, 造成AS D 边缘不足

14、, 使封堵器放置不稳而易脱落。因此, 准确选择适应症是介入治疗成功的前提。, 占4318%(7/16 。, AS D 74例因AS D 为, 封堵器固定不牢而脱落, AS D 直径40mm , 封堵器选择较小所致。因此, 介入治疗前多切面连续扫描确定AS D 部位及直径大小是防止封堵器脱落的关键。此外, 操作规范, 封堵器打开后, 判定封堵器双盘分别在房间隔2侧挂牢后再释放。一旦发生封堵器脱落, 应尽早施行外科手术。本组3例心脏穿孔均发生于AS D 封堵术, 其中2例导致心包填塞。1例放置38mm 封堵器; 1例放置2个封堵器(分别为22mm 和14mm , 手术证实为下腔型AS D, 筛孔状

15、; 1例未置入封堵器。本组3例心脏穿孔均发生于介入治疗早期, 其发生与术者对解剖位置不熟悉、操作不当、封堵器过大及置入双封堵器等技术相关性因素有关4。有作者报道, 封堵器相关性心脏穿孔多发生于介入治疗晚期526。封堵器过大, 其边缘嵌在升主动脉与AS D 后缘之间, 随心动周期产生类似杠杆样运动, 导致升主动脉穿孔。此外, 介入治疗后, 心房水平左2右分流消失, 右心房腔缩小, 使封堵器与心房壁接触, 也增加了晚期穿孔的危险性。一旦发生心脏穿孔, 应行彩色多普勒超声心动图检查, 明确心包积血的量。若为少量心包积血且无症状, 可考虑停用抗凝药物或行心包引流; 若为大量心包积血, 甚至出现心包填塞

16、征象, 应急诊行外科手术治疗。本组3例因°2AVB 再行外科手术治疗, 其中31 2例为AS D 封堵, 1例为VS D 封堵。手术治疗后数小时内均恢复窦性心律, 表明介入治疗后AVB 主要是封堵器对传导束局部机械性压迫所致。房室结正常位于Koch 三角的尖端, Koch 三角为冠状静脉窦口、卵圆窝腱和三尖瓣隔瓣附着线的三角区域。希氏束由房室结发出, 至三尖瓣隔瓣和前瓣交界处进入室间隔, 于VS D 后下缘沿间隔缘的左心室面行走。在AS D 介入治疗时, 封堵器选择偏大、多孔缺损或缺损为下腔型等情况下, 易造成对房室结的压迫, 产生°2AVB 。VS D 介入治疗时, 封堵

17、器型号越大, VS D 下缘与三尖瓣隔瓣距离越近, 以及选用偏心型封堵器时, 希氏束受压的可能性增加, 发生°2AVB 的危险性亦随之增加。因此, 熟悉传导束走行、准确定位缺损部位及选择与缺损大小相适合的封堵器, 有助于减少介入治疗后AVB 的发生。本组2例介入治疗后发生瓣膜关闭不全, 其中1例为AS D 封堵后三尖瓣关闭不全, 1例为VS D 封堵后主动脉瓣关闭不全。手术发现前者是由于三尖瓣腱索断裂所致, 后者是由于封堵器压迫右冠状动脉瓣根部所致。AS D ; VS VS 全及反流时, 。一旦发现较严重瓣膜关闭不全或出现心功能不全征象, 应及时进行外科手术治疗, 修复受损的瓣膜。本

18、组资料显示, 及时采取外科手术治疗介入封堵后较严重并发症是安全的, 并可取得完善矫正心内畸形、维持良好心脏功能的效果。参考文献1梁永梅, 韩玲, 金梅, 等. 先天性心脏病介入治疗与外科治疗临床比较. 心肺血管病杂志, 2006, 25:1932195.2W alther T, B inner C, Rastan A, et al 1Surgical atrialsep tal defect cl osure after interventi onal occluder p lace 2ment:incidence and outcome . J Thorac Cardi ovascSurg,

19、 2007, 134:7312737.3中华儿科杂志编辑委员会, 中华医学杂志英文版编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南. 中华儿科杂志, 2004, 42:2342239.4Dur ongp isitkul K, Soongs wang J, Laohap rasiti porn D,et al . Comparis on of atrial sep tal defect cl osure using Amp latzer sep tal occluder with . Pediatr Cardi ol, 2002, 23:36240.Am in H Z , et . Er osi on of Amp lat 2of secundu m atri 2tal w of registry of comp licati ons and ons t o m ini m i